Deficit cognitivo lieve:
vitamina E inutile, un pò meglio il donezepil
In questo studio randomizzato e in doppio cieco sono stati reclutati 769
soggetti affetti da deficit cognitivo lieve. I partecipanti hanno ricevuto per
3 anni placebo oppure 2000 UI di vitamina E oppure donezepil 10 mg al
giorno. L'end-point primario era l'evoluzione verso un vero e proprio
morbo di Alzheimer.
Durante il follow-up un possibile o probabile Alzheimer si sviluppò in 212
partecipanti pari ad un percentuale del 16% all'anno.
Non c'era differenza per l'end-point primario, rispetto al placebo, sia per la
vitamina E (HR 1.02; 95%CI 0.74-1.41) che per il donezepil (HR 0.80;
95%CI 0.57-1.13). Tuttavia il protocollo dello studio prevedeva anche
un'analisi ogni 6 mesi e questa dimostrava che il donezepil riduceva (nei
primi 12 mesi di trattamento) la percentale di evoluzione verso un probabile
Alzheimer (P= 0.04). Una analisi per sottogruppi dimostrò anche che fra i
portatori di uno o più alleli per l'apolipoproteina E e4 vi era un beneficio
del donezepil per tutta la durata dello studio.
La vitamina E al contrario non portava a nessuna riduzione della percentuale di
evoluzione sia a intervalli intermedi sia per i portatori degli alleli per
l'apolipoproteina E e4.
Fonte:
Petersen RC et al. for the Alzheimer’s Disease Cooperative Study Group. Vitamin
E and Donepezil for the Treatment of Mild Cognitive Impairment. N Engl J Med
2005 Jun 9; 352:2379-2388
Commento di Renato Rossi
Il deficit cognitivo lieve viene definito come uno stato intermedio tra
l'invecchiamento normale e la demenza.
Si tratta di una situazione clinica poco ben definita in cui sono presenti
alcuni deficit cognitivi ma la funzione globale è conservata. Di solito il
disturbo lamentato è una perdita della memoria tanto che il sottogruppo meglio
definito è quello detto "sottogruppo amnesia". In realtà anche
quando si tenta di definire meglio il deficit cognitivo lieve usando test
specificamente studiati ad hoc si tratta di un calderone in cui finiscono
soggetti normali con lievi deficit della memoria inquadrabili in un invecchiamento
fisiologico, soggetti che hanno un difetto cognitivo non progressivo, altri che
evolveranno con il tempo verso un vero e propio Alzheimer o altre forme di
demenza.
Il donezepil è probabilmente l'inibitore della colinesterasi più usato in
clinica ma porta a benefici limitati e generalmente si ritiene che potesse in
qualche modo ritardare l'evoluzione verso la demenza di circa 6 mesi rispetto
al placebo [1] .
La vitamina E, usata nel morbo di Alzheimer moderato-severo, ha dimostrato di
rallentare la progressione della malattia [2]. Recentemente però l'
efficacia della vitamina E nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e
la sua sicurezza sono stati messi in dubbio [3,4].
Lo studio recensito in questa pillola mostra che la vitamina E non ha nessuna
efficacia nel deficit cognitivo lieve mentre per quanto riguarda il donezepil
anche se l'end-point primario è risultato negativo i dati non sono così
deludenti perchè il farmaco potrebbe rallentare l'evoluzione almeno nel primo
anno di trattamento.
Per quanto riguarda i risultati nei portatori dell'allele per l'apoliproteina E
e4 gli stessi autori dichiarano che si tratta di dati poco convincenti per cui
non è per ora consigliabile uno screening dei pazienti in tal senso.
In uno studio precedente il donezepil usato nell'Alzheimer vero e proprio nei
primi due anni otteneva un miglioramento cognitivo (in media di 0,8 punti MMSE,
mini-mental state examination) e funzionale (in media 1,0 punti della scala
BADLS), non c'era però alcun miglioramento, rispetto al placebo, sulla
percentuale di pazienti istituzionalizzati e sulla progressione della
disabilità [5] .
Un altro inibitore della colinesterasi, la galantamina, in due studi
ancora non pubblicati non ha dimostrato di essere superiore al placebo nel deficit
cognitivo [6,7] . Nei due trials è stato riscontrato anche un inaspettato
aumento del rischio di mortalità nel gruppo galantamina tanto che la FDA ha
sentito il bisogno di emanare un "safety warning" [8].
Bibliografia
1. Doody RS et al. Management of dementia (an evidence-based
review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Neurology 2001;56:1154-66.
2. Sano M et al. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or
both as treatment for Alzheimer’s disease.
N Engl J Med 1997;336:1216-22.
3. Lonn E et al. Effects of long-term vitamin E supplementation on
cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA
2005;293:1338-47.
4. Miller ER III et al. Meta-analysis: high-dosage vitamin E
supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;
142:37-46].
5.Courtney C et al. Long-term donepezil treatment in 565 patients with
Alzheimer’s disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet
2004;363:2105-15].
6. Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development. Synopsis.
GAL-INT-11. in:
www.clinicalstudyresults.org/documents/company-study_96_1.pdf.
7. Johnson & Johnson Pharmaceutical Research &
Development. Synopsis. GAL-INT-18 in: www.clinicalstudyresults.org/documents/company-study_96_2.pdf.
8. MedWatch. 2005 Safety alerts for drugs, biologics, medical devices,
and dietary supplements: Reminyl (galantamine hydrobromide). Rockville, Md.:
Food and Drug Administration, 2005. In:
www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#Reminyl