L’end point primario era rappresentato dalla mortalità o dalla ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.La terapia di risincronizzazione cardiaca con un pacemaker ha ridotto il rischio dell’end point primario rispetto alla terapia farmacologica ( hazard ratio, HR: 0,81; p = 0,014 ).
Lo stesso risultato è stato ottenuto anche nel gruppo sottoposto a terapia di risincronizzazione cardiaca con un pacemaker-defibrillatore ( HR: 0,80; p = 0,01 ).Il rischio combinato di morte o di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è stato ridotto del 34% nel gruppo pacemaker ( p < 0,002 ) e del 40% nel gruppo pacemaker-defibrillatore ( p < 0,001 ). L’end point secondario di morte per tutte le cause è stato ridotto del 24% nel gruppo pacemaker ( p = 0,059 ) e del 36% nel gruppo pacemaker-defibrillatore ( p = 0,003 ). Questo studio ha dimostrato che i pazienti con insufficienza cardiaca cronica, in fase avanzata, e con un intervallo QRS prolungato, possono trarre beneficio dalla risincronizzazione cardiaca, soprattutto se il pacemaker è associato ad un defibrillatore.
N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150  

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M - L’iperglicemia e' segno di  peggioramento   dopo terapia trombolitica nell' ictus ischemico

L’iperglicemia e l’emorragia intracranica sono risultati essere predittori indipendenti di peggioramento clinico nei pazienti con ictus ischemico acuto trattati con terapia trombolitica.
La ricerca, coordinata dal Neurosciences Critical Care - University Hospitals di Cleveland, aveva come obiettivo quello di identificare i marcatori in grado di predire il peggioramento clinico dopo trattamento con terapia trombolitica entro 6 ore dall’inizio dei sintomi di ictus ischemico acuto.
Dall’analisi di regressione logistica è emerso che l’odds ratio ( OR ) di outcome ( esito ) non favorevole e di mortalità per un aumento dei valori di glicemia di 50 mg/dL è stato 1,56 ed 1,38, rispettivamente.
Inoltre è stata osservata una correlazione tra peggioramento clinico e livelli di glicemia superiori a 150 mg/dL, anche in presenza di ricanalizzazione ( p = 0,004, OR = 6,47 ).
Stroke, 2004

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N - NCEP Report: aggiornamento sulla gestione dei pazienti ad alto rischio di infarto miocardico

Nel 2001, l’Adult Treatment Panel III ( ATP III ) del National Cholesterol Education Program aveva enunciato le linee guida sul trattamento del colesterolo per le persone a basso , medio ed alto rischio di infarto del miocardio.
Da allora sono stati pubblicati 5 studi clinici di terapia con le statine.
Questi studi hanno fornito nuove indicazioni per la gestione dei pazienti ad alto rischio e a rischio moderatamente alto di infarto miocardico.Caposaldo nella prevenzione delle malattie cardiovascolari rimane il cambiamento dello stile di vita.
I più recenti studi clinici hanno indicato che nei pazienti ad alto rischio di infarto miocardico, il colesterolo LDL dovrebbe essere abbassato al di sotto della soglia di 100 mg/dL, ma nei pazienti con rischio molto alto il limite dovrebbe essere ulteriormente abbassato, a valori inferiori a 70 mg/dL.
Il limite < 70 mg/dL dovrebbe essere anche esteso ai pazienti con un rischio molto alto, che hanno al basale valori di colesterolo LDL inferiori a 100 mg/dL.Quando un paziente ad alto rischio presenta alti livelli di trigliceridi o bassi livelli di colesterolo HDL dovrebbe essere impiegata una terapia di combinazione, associando ad un farmaco che riduce il colesterolo LDL un fibrato o l’Acido Nicotinico.
Per i soggetti a rischio moderatamente alto ( due o più fattori di rischio e rischio a 10 anni compreso tra il 10 ed il 20% ), l’obiettivo raccomandato è quello di raggiungere livelli di colesterolo LDL inferiori a 130 mg/dL, ma i più recenti studi hanno indicato che sono da preferire valori inferiori a 100 mg/dL.
Valori inferiori a 100 mg/dL dovrebbero essere raggiunti anche dalle persone a rischio moderatamente alto con livelli di colesterolo LDL compresi tra 100 e 129 mg/dL.
Nei soggetti ad alto rischio o a rischio moderatamente alto, la terapia ipocolesterolemizzante dovrebbe essere in grado di ridurre il colesterolo LDL di almeno il 30-40%.
Circulation 2004; 110: 227-239

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O - Il vaccino antiepatite B triplica rischio di sclerosi multipla
Vaccinare per l'epatite B aumenterebbe di 3 volte il rischio di sviluppare scelrosi multipla nei tre anni successivi alla vaccinazione secondo i risultati di uno studio caso controllo realizzato consultando il database dei GP inglesi.

Nel 1996 vennero descritti circa 200 casi di sclerosi multipla in Francia dopo la vaccinazione antiepatite B, inducendo le autorità sanitarie francesi a sospendere la vaccinazione nelle scuole. Successivamente il nesso tra le due malattie è stato ripetutamente studiato, ma senza risultati definitivi. La ricerca è stata effettuata sui dati del General Practice Research Database (GPRD) britannico, relativo a pazienti seguiti da medici di medicina generale, contenente i dati di circa 3 milioni di pazienti, (4,7 per cento della popolazione britannica). Sono stati individuati 163 casi di SM considerando il periodo dal 1993-2000. Ogni caso è stato confrontato con 10 casi di controllo appaiati per età, sesso, e studio di MG frequentato. Dall'analisi dei dati del GPRD, risulta che l'immunizzazione antiepatite B triplica la frequenza di sclerosi multipla nei tre anni successivi alla somministrazione del vaccino RR=3.1 (95% CI 1.5, 6.3). Nessun rischio è emerso per la vaccinazione antitetanica e antinfluenzale.

fonte : NEUROLOGY 2004;63:838-842

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P - Rivalutazione europea del rapporto beneficio/rischio dei coxib

Maria Montagna Servello e Alessandra Russo, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina anticipano i risultati della rivalutazione europea dei coxib chiesta dalla Francia.

Risultati della rivalutazione europea del rapporto beneficio/rischio

Rischio gastrointestinale
L’uso dei coxib espone, in maniera dose-dipendente, agli stessi tipi di effetti indesiderati gastro-intestinali, a volte gravi (ulcera, perforazione, emorragia), dei FANS convenzionali .
Dal punto di vista quantitativo, il vantaggio dei coxib sui FANS convenzionali non appare costante.
Per il celecoxib, questi dati sono a favore di un vantaggio in confronto al naproxene, ma la sicurezza gastro-intestinale per quel che riguarda le ulcere complicate è simile a quella dell’ibuprofene e del diclofenac.
Quanto al rofecoxib, presenta un vantaggio gastro-intestinale rispetto al naproxene e, in una misura inferiore, rispetto al diclofenac ed all’ibuprofene. È tuttavia difficile estrapolare i risultati ottenuti con questi confronti con tutti i FANS convenzionali; da un lato perché il rischio relativo di effetti indesiderati gastrointestinali varia considerevolmente tra FANS convenzionali (in un rapporto che può andare da 1 a 10) e, dall’altro, perché dipende anche dalle dosi utilizzate [9,10].
Come per gli altri FANS, il rischio di complicazioni gastrointestinali con i coxib è più elevato nei pazienti che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio: età avanzata, assunzione concomitante di un altro FANS o aspirina (anche a piccole dosi), antecedenti lesioni gastro-intestinali.
Rischio cardiovascolare
Alcuni dati pre-clinici suggeriscono la possibilità di un aumento del rischio cardiovascolare, in particolare il verificarsi dell’infarto del miocardio. Tuttavia, in clinica spesso sono stati trovati dei risultati contraddittori. Riassumendo, non si può escludere che i coxib aumentino il rischio cardiovascolare, rispetto ai FANS convenzionali.
Come per i FANS convenzionali, i coxib possono aumentare la pressione arteriosa in alcuni pazienti (in particolare in casi di alterazione della funzione renale o dell’assunzione di farmaci antipertensivi).
Rischio cutaneo
I coxib, come i FANS convenzionali, possono essere causa di reazioni cutanee molto rare, ma gravi, tipo sindrome di Lyell o di Stevens-Johnson.
Per quanto riguarda il celecoxib, gli studi clinici pre- e post-marketing [11,12] mostrano che il rischio di reazioni cutanee potrebbe essere più elevato rispetto agli altri FANS.

In conclusione, nelle indicazioni autorizzate, il bilancio beneficio/rischio dei coxib resta favorevole a condizione di rispettare le contro-indicazioni e le avvertenze, in particolare quelle che devono essere aggiunte alla scheda tecnica.
Queste nuove misure mirano alla sicurezza gastrointestinale, cardiovascolare e cutanea; tuttavia, i coxib presentano anche altri tipi di effetti indesiderati, che devono essere presi in considerazione, anche se essi non sono stati oggetto di una rivalutazione specifica. In particolare è necessario ricordare il rischio di insufficienza renale acuta, come con altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine.
fonte: farmacovigilanza.org

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Q - Il piombo nelle gravide raddoppia il rischio di schizofrenia nel nascituro

L'esposizione, da parte della madre, al piombo durante lo sviluppo embrionale alza considerevolmente il rischio di insorgenza della schizofrenia in età adulta.
Ezra Susser, della Columbia University di New York ha scoperto il possibile legame fra il piombo la schizofrenia analizzando campioni di sangue di quasi 20 mila donne che avevano avuto delle gravidanze  negli anni '60, quando questa sostanza era molto diffusa nelle benzine.
Una possibile spiegazione, secondo Susser, è l'interferenza che il piombo attuerebbe sullo sviluppo delle cellule nervose nel feto, minando quindi il processo della 'sinaptogenesi', fase in cui si formano le prime connessioni tra neuroni, ed inducendo le cellule al suicidio.
Se il legame fra il piombo e l'insorgenza della malattia fosse confermato in altri studi (gia' in allestimento), "allora forse la scoperta potrebbe quantomeno offrire una strada verso la comprensione delle cause della malattia, e dovrebbe incentivare l' eliminazione del piombo dalla benzina, in ogni parte del mondo."
Guido Zamperini: fonte: ANSA 16/2 riportato su http://www.ordinemedici.como.it/archivio_news-febbraio2004.htm

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Q1- L'intelligenza migliora la vita

E' ufficiale: l' intelligenza e' veramente un fattore evolutivo che favorisce e migliora la sopravvivenza.
Ad Aberdeen, in Scozia, una analisi effettuata su test scolastici tesi ad misurare il QI risalenti al 1936 e al 1947 ha rilevato
che i bambini che avevano il QI più alto presentano una ridotta mortalità globale, minori ospedalizzazioni, oltre ad una minore incidenza di malattie quali Tum,ori, cardiopatie, ischemie e ipertensione
Molte ipotesi cercano di spiegare l'associazione tra QI e salute.
Un elevato QI garantisce, ad esempio, una scolarità piu alta, un lavoro migliore ed una migliore qualità della vita. Tutto questo,unito ad una migliore capacità di elaborare le informazioni, di saperriconoscere i sintomi di problemi fisici e di saper evitare le situazioni pericolose, aiuta il soggetto a mantenersi in salute.
Guido Zamperini - fonte : BMJ 2004;329:585-586

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Q2 - Il caffe' come una droga?
Tutti noi beviamo senza timore una o piu' tazzine di caffe' al giorno, e non crediamo di fare nulla di male per il nostro organismo. Alcuni studiosi hanno pero' ribadito che anche il caffe', per certi aspetti, èuo' essere assimilato alle sostanze di abuso, in particolare per quanto riguarda la dipendenza fisica.
Lo studio e' stato condotto nella Johns Hopkins University di Baltimora e pubblicata nella rivista "Psychopharmacology". Lo studio mostra che le persone abituate a bere caffè, se private della consueta tazzina,
mostrano sintomi analoghi, anche se in scala ridotta, a quelli di
una crisi di astinenza: stanchezza, mal di testa, dolore muscolare
ed articolare. I ricercatori hanno anche dimostrato che non vi è
una quantità minima di sicurezza prima che sopraggiunga la dipendenza:
basta una tazzina al giorno.
Per fortuna, pero', sono solo sintomi fastidiosi, nulla di cosi' grave come accade con altre sostanze di abuso.
Guido Zamperini, fonte ANSA 3/10

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Q3 Il trapianto d'organo e' fonte di possibili disturbi psichiatrici
Una casistica esauriente non è ancora stata fatta, ma da osservazioni cliniche condotte sia all'università di Chieti ad opera dello psichiatra Filippo Ferro che in America si nota una certa ricorrenza fra il trapianto di organi e l'insorgenza di disturbi psichiatrici. Il disturbo, inoltre, non è casuale, ma vi è una certa corrispondenza fra il tipo di organo trapiantato e il disturbo insorto.
Un cuore trapiantato costa un delirio mistico, un rene o il fegato provocano una sindrome persecutoria e i deliri autolesivi sono il prezzo per delle cornee nuove.
L'insorgenza di questi disturbi sembra quindi legata al tipo di organo che viene trapiantato, e non solo: non bisogna infatti sottovalutare la psicologia di chi riceve l'organo, che è "molto complessa - ha sottolineato Ferro, in occasione del Congresso
nazionale della Societa' italiana di psicopatologia in corso a Roma - e l'atteggiamento tipico del trapiantato oscilla, di solito, tra due poli: la tendenza ad identificarsi con il vissuto del donatore o, al contrario, la tendenza al rifiuto dell'organo in quanto estraneo alla propria storia".
Con un trapianto, ha rilevato il dottor Ferro, "si pongono infatti le basi per un cambiamento  dell'identita' del soggetto, dal momento che il trapiantato sente in un certo senso di aver acquisito una parte della storia personale del donatore".
Spesso il soggetto si sente in debito, e cerca di ripagarlo assumendo "modo tratti della sua storia personale".
Un esempio: dopo un trapianto di fegato, il soggetto scopre che il donatore era originario di Trieste. A quel punto il soggetto "ha preso l'abitudine di bere un vino prodotto nella citta'.
Un modo, per compiere una sorta di tributo quotidiano al donatore"
Ma non sempre il trapianto viene accettato, e non sempre si attuano dinamiche di accettazione.
Nel caso che sopraggiunga un sentimento di rifiuto nei confronti dell'organo, a volte puo' capitare che insorgano disturbi psichiatrici. L'aspetto particolare è che il disturbo è spesso legato all'organo che è stato trapiantato.
Nel caso di un trapianto di cuore sono stati osservati i sintomi propri del delirio mistico.
"Il paziente - ha spiegato Ferro - aveva cioe' delle visioni di tipo mistico e credeva di parlare con santi o entita' divine". Un disturbo legato al fatto che "l'esperienza dell'arresto del proprio cuore viene vissuta inconsciamente come un'esperienza di fine della vita e resurrezione".
Nel caso di trapianti di rene o di fegato, invece, la sensazione che sembra essere alla base della crisi persecutoria è che l'organo viene "avvertito come tossico e velenoso, tanto che, in alcuni casi, i pazienti hanno rifiutato le necessarie terapie post-trapianto anche con gravi conseguenze. Un disturbo legato al rifiuto inconscio dell'organo trapiantato''.
Chi invece subisce un trapianto di cornee a volte non riesce a "vedere con gli occhi di un  altro. Una situazione che in molti casi ha portato addirittura al tentativo di accecarsi", e quindi ad un delirio autolesivo.
L'importnza di questi studi viene sottolineata da Ferro: Il verificarsi di sindromi psichiatriche post trapianto "ha acceso i riflettori sulla necessita' di piu' mirati controlli psichiatrici di tipo preventivo per la valutazione dei candidati al trapianto: un evento cosi' eccezionale, infatti - ha concluso - in soggetti gia' predisposti puo' scatenare patologie psichiatriche anche con gravissime conseguenze".
Guido Zamperini. Fonte: ANSA.

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Q4 Il pompelmo interferisce col metabolismo della sinvastatina

Caratteristica della Simvastatina, un substrato di CYP3A4, e’ di essere largamente metabolizzato durante il primo passaggio. I ricercatori hanno voluto indagare gli effetti di un consumo regolare di succo di pompelmo sulla farmacocinetica della simvastatina.
Metodo di studio: in uno studio randomizzato trasversale in due fasi, 10 soggetti volontari sani ingerivano 200 ml di pompelmo o acqua sotto controllo per 3 giorni. Al terzo giorno una singola dose di 40 mg di Simvastatina veniva somministrata con 200 ml di pompelmo o acqua. Le concentrazioni di Simvastatina e di acido simvastatinico nel plasma sarebbero state monitorate nelle 24 ore.
I risultati sono stati i seguenti: il succo di pompelmo aumentava l’area delle curve di concentrazione nel plasma per le 24 ore, il picco di concentrazione di simvastatina e acido simvastatinico aumentavano considerevolmente (3.9 e 4,3, P < 0.01) nei soggetti che assumevano succo di pompelmo.
Conclusioni: anche un solo bicchiere di succo di pompelmo bevuto giornalmente aumenta considerevolmente la concentrazione nel plasma di simvastatina e acido simvastatinico.
Il succo di pompelmo puo’ cosi' aumentare sia l’effetto farmacologico (abbassamento del colesterolo) che il rischio di effetti indesiderati della simvastatina.
Br J Clin Pharmacol. 2004 Jul;58(1):56-60.

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R - News prescrittive di Marco Venuti (dalla Gazzetta Ufficiale)
Oxis - Estese le indicazioni terapeutiche relativamente a: broncopneumopatia cronica ostruttiva negli adulti e prevenzione del broncospasmo da esercizio fisico. E' stata introdotta, inoltre, la possibilità di somministrarlo nei bambini dai 6 anni di età in su.

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Quella strana malattia sessuale
Nuovo e particolare paziente, 35 enne, 195 cm, irsuto, scolarita' imprecisata, ex galeotto per lesioni colpose aggravate, molto temuto nel suo quartiere dove lo chiamano l’ ANIMALE per i suoi modi rozzi e l’aspetto truce; si vocifera che spesso sia sfuggito per un pelo alle ire di mariti da lui gratificati con corna a dieci palchi; attualmente, di professione, fa il "riscossore di crediti insoluti".
Accusa un episodio caratterizzato da rialzo febbrile sui 40 gradi con brividi scuotenti ed urine ipercromiche; il dottor Cretinetti, che e' gia' stato messo al corrente delle sue abitudini sessuali dal tam tam del pettegolezzo, prescrive senza indugio una terapia a base di chinolonici a dosi piene anche perche', interrogato in proposito, il paziente gli dice che negli ultimi tempi la minzione e' un po’ difficoltosa e c’ e' nicturia.
Le urine si schiariscono e il paziente si sente meglio.
Cretinetti fa eseguire un’urinocoltura a 10 giorni dal termine della terapia, che risulta negativa, le urine mostrano una positivita' dell’emoglobina e dell’urobilinogeno e 2-3 emazie nel sedimento; il medico richiede un’ecografia prostatica che fa rilevare una ghiandola aumentata di volume, edematosa e con calcificazioni diffuse.
Cretinetti pensa che la sindrome e questi reperti possano essere senz’altro addebitate alle abitudini sessuali del paziente e, CON CAUTELA, lo interroga in proposito; l’ "animale" gli riferisce, infatti, di aver sofferto "de’ scolo e robbaccia simile a questa che pero' me passaveno co’ la pennnicillina che me dava er precedente dottore; tutto e' iniziato co’ quelle "zozze" quanno lavoravo ar cantiere in Africa".

Cretinetti prescrive alfa litici urinari e nimesulide, congeda "l’animale", la sintomatologia disurica migliora. Dopo un mese, pero', viene richiamato dal paziente perche' la sindrome si e' presentata di nuovo con in piu' delle "macchie sulla pelle", Cretinetti si reca al domicilio del paziente ma lo trova gia' in stato confusionale, iperpirettico; la sorella, affetta da diabete di tipo 1, gli ha fatto anche un controllo glicemico che e' di 50 mg/dl, senza pero' che ci sia sudorazione algida e tachicardia, nessun deficit neurologico ne' rigidita' nucale, qualche petecchia sul torace.
Cretinetti e' allarmato, lo ricovera prontamente ma il paziente arriva in ospedale in coma e muore.

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MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

ML1 -  L' indennita' di accompagnamento spetta anche per periodi transitori, come nel caso di chemioterapia invalidante.  (Cassazione, Sentenza 10212/04)
Il malato di cancro che effettua una pesante chemioterapia, o che, in seguito alla astenia conseguente, sia incapace di gestirsi autonomamente, ha diritto a ricevere l'indennita' di accompagnamento per tutto il periodo nel quale e' sottoposto a questo debilitante trattamento terapeutico.

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ML1/b  Il medico e la legge: cap. 1: Professioni intellettuali e contratto d'opera (Avv. Nicola Todeschini)

 La disamina del complesso problema della responsabilità civile del sanitario include un accenno alla nozione di professione intellettuale che emerge dal codice civile e soprattutto dall'elaborazione dottrinale.
La professione intellettuale, per dirla con il Cattaneo[1], consiste in quelle attività, di particolare pregio per il loro carattere intellettuale, che trovano il loro elemento qualificante proprio nella prestazione dell'opera puramente creativa, a significare la peculiarità che si ravvisa nell'apporto offerto dall'intelligenza e dalla cultura del professionista medesimo.
L'ulteriore elemento caratterizzante, rappresentato dall'autonomia di azione nella prestazione dell'opera professionale, va inteso non in senso assoluto, al punto da renderlo equivalente al concetto di libera professione, poiché se è vero che il libero professionista è sempre anche professionista intellettuale, non è vero il contrario, ben potendo quest'ultimo, come nella pratica spesso accade, prestare la propria opera inquadrato in un rapporto di lavoro subordinato; su tutti l'esempio del medico dipendente dell'ente ospedaliero.
Si segnala altresì il carattere della discrezionalità quale elemento caratterizzante la categoria in esame, che rappresenta la libertà di esercitare la propria professione, ben inteso anche nel caso di inquadramento in un rapporto di lavoro subordinato, con piena autonomia in ordine alle modalità di estrinsecazione dell'attività stessa. Tale aspetto risulta poi di tutta evidenza ed importanza nella professione intellettuale del sanitario anche in funzione delle sue prerogative e responsabilità.
E ancora, l'art. 2232 cod. civ., al primo comma, mette in luce un'altra essenziale caratteristica, ossia il carattere personale della prestazione, alludendo al rapporto fiduciario che si instaura tra il professionista e il suo cliente, avendo quest'ultimo diritto che il professionista presti personalmente la propria opera. Nell'adempimento della propria prestazione il professionista potrà poi avvalersi dell'ausilio di sostituti o ausiliari[2], sempre comunque sotto la propria responsabilità e direzione, in modo da non far venir meno la peculiarità del succitato legame.
            Il trattamento che il codice civile riserva ai professionisti intellettuali, in considerazione della peculiarità della loro prestazione, consiste sia di aspetti "favorevoli", rappresentati ad esempio dalla disciplina contenuta negli artt. 2233 e 2234 cod. civ.[3] relativamente al compenso nonché alle spese ed agli acconti, ovvero nel disciplinare la responsabilità dello stesso art. 2236 cod. civ. -anche se l'interpretazione giurisprudenziale ha gradatamente eroso l'ambito di applicazione- sia da aspetti non certo di favore quale quello che emerge dalla lettura dell'art. 2237 cod. civ.[4] sulla facoltà di recesso del cliente. Invero, come rilevato dal Gabrielli, “il trattamento di favore riservato al cliente -il quale, recedendo, non è tenuto a risarcire alla controparte il lucro cessante, a termini di contratto- si giustifica infatti in forza della tradizione, la quale, sottolineando il carattere liberale dell'attività dispiegata dal professionista, comporta per quest'ultimo una serie di privilegi, per solito favorevoli, ma eventualmente anche odiosi[5]”.
Nella maggior parte dei casi quindi,   il professionista esercita la  propria  attività  in esecuzione di un contratto d'opera  intellettuale[6] disciplinato dagli artt. 2229 e segg. cod. civ., concluso con il cliente al momento in cui quest'ultimo gli conferisce l'incarico. Oltre agli obblighi stabiliti dagli artt. 2224 e 2232 cod. civ., il professionista ha degli ulteriori obblighi[7] che gli derivano dalle regole di correttezza, nonché dall'interpretazione del contratto secondo buona fede, infine dalla sua integrazione secondo gli usi e l'equità.
Peraltro il professionista può esplicare la propria attività anche inquadrata in un rapporto di lavoro dipendente, ad esempio con l'ente ospedaliero, in tali casi essendo con quest'ultimo che il paziente conclude un contratto[8]; pertanto il Servizio Sanitario Nazionale sarà tenuto ad erogare una prestazione medica del medesimo contenuto di quella che avrebbe dovuto erogare il medico libero professionista[9], trattandosi comunque, limitatamente -ben inteso- a ciò che riguarda l'intervento del medico, di contratto d'opera di un professionista intellettuale[10]. Peraltro la dottrina più recente ha variamente argomentato in tema di configurazione di una fattispecie complessa, rintracciabile sulla scorta di una valutazione globale della prestazione erogata dalla struttura organizzata, per l'esame della quale si rimanda a quanto scritto più oltre, nella sede più opportuna. 

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ML3 - Il medico e la legge. Cap 2: Obbligazioni di mezzi e di risultato : una distinzione in crisi? (Avv. Nicola Todeschini)

Secondo una distinzione tradizionale e ancora seguita in dottrina, non senza dissensi, e in giurisprudenza, la prestazione del medico, salve eccezioni[1] che si vedranno in seguito, appartiene, essendone anzi uno dei più rilevanti esempi, alla categoria delle obbligazioni c.d. “di mezzi”, per distinguerle da quelle “di risultato”, avendo ad oggetto le prime "solo" un comportamento professionalmente adeguato, le seconde il risultato stesso che il creditore ha diritto di conseguire.
Argomentando in tale direzione, l'obbligazione del medico sarebbe pertanto quella di porre in essere un comportamento professionalmente adeguato, espressione della diligenza che lo standard[2] medio di riferimento richiede, non essendo al contrario tenuto a far conseguire un risultato consistente nella guarigione, giacché solo in parte legata causalmente alla prestazione che gli viene richiesta.
            La distinzione comporta non scarse conseguenze sulla disciplina delle rispettive categorie, essendo in gioco la ripartizione dell'onere della prova, nonché l'applicabilità delle regole in materia di responsabilità debitoria.
In aderenza a quanto affermato dai fautori della distinzione tradizionale, infatti, la rigida regola di responsabilità fissata nell'art. 1218 cod. civ.[3] per il caso d'inadempimento, varrebbe soltanto per le obbligazioni <<di risultato>>, mentre per quelle <<di mezzi>> varrebbe il principio della diligenza[4].
Dal punto di vista dell'onere della prova, invece, si assisterebbe, nel caso  delle  obbligazioni  “di mezzi”,  all'individuazione    dell'onere  in capo al creditore, dovendosi al contrario individuarlo in capo al debitore in quelle di “risultato”.
Ai nostri fini ne conseguirebbe che, essendo generalmente inquadrata l'obbligazione del medico tra quelle “di mezzi”, l'onere della prova[5] graverebbe sul paziente.
Sulla scorta di tale impostazione, la giurisprudenza ha formulato spesso giudizi assolutamente aderenti a tali premesse  dando credito alla distinzione in oggetto[6].
In dottrina[7] peraltro si è sentita l'esigenza di argomentare diversamente: tra gli altri Rescigno[8] affronta criticamente la distinzione tra obbligazione <<di mezzi>> e obbligazione <<di risultato>>, così come tradizionalmente inquadrata dalla dottrina, osservando che l'art. 1176 cod. civ.[9], riguardante la diligenza nell'adempimento, e l'art. 1218 cod. civ.,  sulla responsabilità del debitore per l'inadempimento, sono poste a regolamentare tutte le obbligazioni, e non sono suscettibili di applicazione distinta a seconda della tipologia di obbligazioni in discorso:  applicabilità del severo art. 1218 solo per le obbligazioni di risultato, valendo il principio della diligenza per le altre.
La soluzione a tale incongruità viene vista dallo stesso Autore in una diversa individuazione delle categorie in oggetto, che preveda semmai il profilarsi di una tipologia di obbligazioni nelle quali la diligenza, <<oltre che la misura per valutare l'esattezza dell'adempimento, costituisce ed esaurisce l'oggetto stesso dell'obbligazione>>. In conclusione il comportamento negligente integrerebbe già, di per sé solo, gli estremi dell'inadempimento, senza doversi attendere il proseguimento della prestazione (nel nostro caso il felice esito, ad esempio, di un intervento chirurgico).
È altresì apprezzabile il tentativo di superamento della tradizionale distinzione, nel momento in cui si rifletta, con Bianca[10], sull'inopportunità di ritenere esistenti categorie di obbligazioni che non tendano ad un risultato, ove, al contrario, in tutte le obbligazioni si individua un risultato inteso come momento finale o conclusivo della prestazione che lo caratterizza[11].
Nel nostro caso, quello della professione medica, il risultato sarebbe per l'appunto, a titolo esemplificativo, l'operazione chirurgica esattamente eseguita, la corretta diagnosi della patologia in atto o la diligente prescrizione di una terapia adeguata.
Tale impostazione della distinzione, o il suo superamento definitivo, avrebbe anche l'effetto di contrastare, giova ribadirlo, una delle conseguenze che si volevano trarre dalla tradizionale tesi distintiva, ovverosia che, nel caso delle prestazioni <<di risultato>>, il valore della diligenza quale strumento di determinazione del contenuto della prestazione, non avrebbe trovato spazio; al contrario si è sostenuto poco sopra la validità di tale apporto, a prescindere dall'inquadramento della prestazione nell'una o nell'altra categoria, e sulla scorta di tale interpretazione sembra corretto proseguire nel lavoro.

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PROFESSIONE

ML4 - Dura posizione di alcuni Ordini Professionali sul problema ONAOSI (segnalato da Marilena Celano)

        Milano 21 Settembre 2004
Signor Presidente del Consiglio dei Ministri
Signor Presidente della Corte dei Conti
Signor Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali
Signor Ministro dell’Economia e delle Finanze
Signor Ministro della Salute

 e p.c.                      Signor Presidente della Federazione degli Ordini
dei Farmacisti Italiani
Signor Presidente della Federazione Nazionale Ordini dei Medici Chirurghi e
degli Odontoiatri
Signor Presidente Federazione Nazionale Veterinari Italiani

Loro indirizzi

Oggetto: nuovo contributo obbligatorio a favore di Onaosi a carico dei liberi professionisti, farmacisti, medici, chirurghi, odontoiatri e medici veterinari istituito con la finanziaria 2003.

La Consulta regionale lombarda degli Ordini dei Farmacisti, dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano e dell’Ordine dei Medici Veterinari della provincia di Milano, subissati dalle proteste dei propri iscritti, segnalarono, con lettera motivata del 6 agosto 2004 indirizzata al Presidente dell’Onaosi e ai Presidenti delle rispettive Federazioni Nazionali, l’iniquità e incomprensibilità di tale nuovo contributo, ritardi ed erroneità nelle richieste, difficoltà di comunicazione con l’Onaosi, senza avere risposta.

L’Onaosi, che nacque nel 1899 come Collegio Convitto per i figli orfani dei sanitari italiani in Perugia e che venne nel 1977 ritenuto “ente inutile”, nel 1995 si è trasformato da ente pubblico in fondazione di diritto privato.

Con la “spinta e l’impegno” del Consiglio di Amministrazione e del suo Presidente si arriva all’approvazione di una piccola norma inserita nella finanziaria per il 2003, che modifica la legge n.306 del 1901 che estende a tutti i sanitari liberi professionisti iscritti agli Ordini la contribuzione obbligatoria demandando al Consiglio di amministrazione dell’ente la determinazione dell’ammontare del contributo e delle modalità di riscossione.

Il Consiglio di Amministrazione dell’Onaosi il 22 febbraio 2003 approva il regolamento di riscossione dei contributi e fissa per il 2004 l’ammontare del contributo annuale in :

·         €  36,00 per i contribuenti di età inferiore a  33 anni;
·         € 18,00 per i contribuenti di età superiore a 67 anni, che possono però pagare in unica soluzione € 100,00 liberandosi dall’obbligo;
·         € 144,00 per i contribuenti di età compresa tra i 33 e i 67 anni.
con la previsione, salvo aumenti, di automatico adeguamento ISTAT.

Il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali il 31 luglio 2003 approva tale regolamento.

La Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani, nonché in proprio alcuni farmacisti, hanno richiesto al TAR del Lazio l’annullamento del provvedimento  ministeriale di approvazione e la causa è pendente in attesa che venga fissata l’udienza di discussione.
Il Consiglio di Amministrazione Onaosi il 5 giugno 2004 ridefinisce la quota di contributo per gli anni 2005/2009 riducendo gli importi, mantenendo le distinzioni per fasce di età e introducendo una soglia di reddito .
Tale provvedimento è attualmente all’esame dei Ministeri vigilanti per l’ approvazione.
Tanto premesso e ritenuto e fermo restando che ovviamente ciascuno dei nostri iscritti   valuterà come meglio comportarsi a tutela del proprio buon diritto, non possiamo non osservare quanto segue:
Attualmente la legittimità del contributo obbligatorio, esteso ai liberi professionisti per gli anni 2003/2004, è sub iudice.

I contributi determinati per gli anni 2005/2009 non possono essere richiesti mancando l’approvazione delle competenti autorità ministeriali vigilanti.
Riteniamo che sia lecito dubitare della legittimità del provvedimento ministeriale impugnato, se non della legittimità costituzionale della legge che ha creato un nuovo contributo obbligatorio a carico di tutti i liberi professionisti sanitari a favore di un ente di diritto privato al quale è stato demandato il potere di determinare l’ammontare del nuovo contributo contrariamente all’impegno formalmente assunto dalle autorità di Governo e dalle dichiarazioni della maggioranza parlamentare che lo sostiene, di non
aumentare la pressione fiscale, ma anzi di diminuirla.
La Corte dei Conti, nella sua relazione sul risultato del controllo eseguito sulla gestione finanziaria degli esercizi 1995/2000, ha conclusivamente considerato la notevole crescita di natura strutturale del patrimonio netto passato da 327 miliardi dell’esercizio 1995 a 523 miliardi dell’esercizio 2000, nonostante la diminuzione dell’aliquota contributiva a carico degli iscritti dal 2% all’1,40% dell’80% della retribuzione ed invita l’Onaosi a moderare l’esuberanza delle proprie risorse raccomandando l’adozione di opportune iniziative volte a ricondurre la situazione finanziaria in condizioni di maggiore equilibrio tra risorse disponibili e interventi assistenziali .
Sempre la Corte dei Conti segnala l’esigenza di eliminare le incongruenze evidenziate nella parte della relazione dedicata all’esame dei bilanci che attualmente non rispettano pienamente le regole contabili.
L’Onaosi oggi ha un consiglio di amministrazione di 23 persone che ricevono le indennità e i gettoni di presenza che risultano dal bilancio.
 L’Onaosi aveva nel 2000, e crediamo ancora abbia, 224 dipendenti per un onere,   nel 2000, di  14.517.000.000.= delle vecchie lire.
Le attività patrimoniali sempre in aumento hanno raggiunto il valore di £ 745.000.000.000.= con un patrimonio immobiliare enorme.
Onaosi gestisce residenze universitarie e convitti, centri vacanze, il tutto anche a pagamento.

Per tutto quanto sopra esposto, e fermo restando che la legge è vigente e il provvedimento autorizzatorio ministeriale non sospeso nella sua efficacia, ciascuno valuterà se pagare il nuovo contributo o segnalare  che non pagherà il nuovo contributo in attesa delle decisioni del TAR del Lazio, ritenendo illegittimo il provvedimento ministeriale autorizzatorio, se non illegittima
la norma di legge che ha creato il nuovo contributo obbligatorio e la susseguente quantificazione operata da Onaosi .

A ciò si aggiunga che è stato presentato in data 25 giugno 2003 una proposta di legge per l’abrogazione della legge di cui si tratta,  atto Senato 350  - XIV Legislatura.

Conclusivamente chiediamo alle competenti autorità in indirizzo di valutare l’opportunità di intervenire ed agire per quanto di propria competenza.
Si rimane in attesa di conoscere le determinazioni delle autorità in indirizzo .
Con distinti saluti.


PRESIDENTE ORDINE PROVINCIALE
dei MEDICI CHIRURGHI  e degli ODONTOIATRI
(Dr. Roberto Anzalone)

PRESIDENTE  ORDINI FARMACISTI
      REGIONE LOMBARDIA
(Dr. Andrea Mandelli)

PRESIDENTE ORDINE
MEDICI VETERINARI
PROVINCIA DI MILANO
 (D.ssa Carla Bernasconi)

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ML5   Confusione sull' applicazione dell' IVA per le prestazioni medico-legali, ma escluse possibili sanzioni

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Con il Ministero della salute si è stabilito che, poichè la legge non parla di "doppia firma", la soluzione adottata con la nuova ricetta fa si che con la sola firma della ricetta di fatto si "controfirma" anche la nota.
Antonietta Cavallo"

Non e' ben chiaro, pero', il motivo per cui tale interpretazione vada limitata alle prescrizioni effettuate sul " nuovo modello di ricetta di cui al decreto interministeriale 18 maggio 2004" e non possa essere ritenuto valido anche per le prescrizioni pregresse.
In base ad un principio piu' generale di diritto, riteniamo comunque che i colleghi eventualmente interessati possano utilmente utilizzare questa nuova interpretazione.
Il problema potra' essere quello dell' idonea diffusione della decisione, e la prevedibile opposizione di qualche frangia rigorista che non si accontentera' di tale parere pretendendo magari una dichiarazione "ufficiale" sulla G.U. con ulteriori specificazioni in merito
DZ

ML6 - LE NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco Venuti)

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