"Scienza e Professione"
Mensile di informazione e varie attualita' - Reg. Trib. Roma n. 397/2004 del 7/10/2004
Resp.:   Daniele Zamperini  O.M. Roma 19738 - O. d. G. Lazio e Molise 073422   
Versione ufficiale delle   "PILLOLE DI MEDICINA TELEMATICA" attive dal 1998

Patrocinate da - O.M. della Provincia di Padova - SIMG-Roma -  A. S. M. L. U. C. - Medico&Leggi -

INDICE GENERALE 

PILLOLE
- Le proteine vegetali diminuiscono il rischio di colecistectomia
- Il Paracetamolo impiegato per lunghi periodi può causare danni renali
- Come la febbre dei figli allarma le mamme
- I triptani nell' emicrania non sono associati ad un aumento del rischio di ictus o di infarto
- Un cuore artificiale ben funzionante
- L'obesità aumenta il rischio di aborto spontaneo
- Ecolucenza della placca carotidea evidenzia il rischio di ictus dopo stent carotideo
- Effetti dei supplementi di alfa-Tocoferolo e di beta-Carotene sui differenti tipi di ictus
- Metformina efficace nell'infertilità da ovaio policistico resistente al clomifene
- RMN meglio della TAC senza MdC nella diagnosi dell'ictus emorragico
- La terapia-ponte con eparina non e' scevra da rischi nei soggetti che interrompono la TAO
- BPCO: utile la somministrazione di testosterone  (Segnalata da Mauro Barsotti)
- La riscossa dell'elettroshock
- I nottambuli hanno la salute a rischio
- Interferone alfa efficace nel morbo di La Peyronie
- Le prime critiche alle nuove note AIFA (ex note Cuf) Di Massimo Tombesi
- "Vedere il problema": fisiologia dei Punti di Vista
- Come l' aggancio emozionale facilita la rievocazione del ricordo
- Il calo del triptofano innesca mutamenti dell’attività cerebrale.

- News prescrittive (dalla Gazzetta Ufficiale): (a cura di Marco Venuti)

CASI CLINICI
- I CASI DEL DOTT. CRETINETTI :   Nando il "fiumarolo" (di Giuseppe Ressa)

APPROFONDIMENTI
- I farmaci generici: una diffidenza non del tutto ingiustificata (Daniele Zamperini)

IL DIBATTITO
- La guerra del latte artificiale (di Luca Puccetti)
- Quel virus sintetico che ci avvicina alla creazione dell'uomo (di Massimiliano Fanni Canelles)
- Rofecoxib: doveva essere ritirato prima? La saga continua... (di Luca Puccetti)

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Di Daniele Zamperini per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica.

- Il medico e' innocente se il suo intervento non ha possibilita' di successo (Sentenza)
- Privacy: prorogato il termine per il Documento Programmatico della Sicurezza
- Il Documento Programmatico sulla Sicurezza: una formalita', ma fino ad un certo punto
-Tassa sulle targhe professionali: e' illegittima ma qualcuno ancora ci prova

- Il medico e la legge: cap. 3:  Responsabilità contrattuale ed extracontrattuale: distinzione e tentativi di superamento (Avv. Nicola Todeschini)
- Il medico e la legge: cap 4 L'art. 2236 cod. civ. e la sua applicabilità anche al di fuori dell'ambito civilistico (Avv. Nicola Todeschini)
-Il medico e la legge: cap. 5 Spunti di riflessione sul concetto di diligenza (Avv. Nicola Todeschini)

PROFESSIONE

- Notificazione obbligatoria della rosolia congenita 
- Il Presidente FNOMCeO Del Barone difende i medici dalle facili accuse

-- LE NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco Venuti): Novembre 2004
Su www.medicoeleggi.it/pillole/freeconsult.htm Marco Venuti mette a disposizione una serie di articoli su problemi connessi alla prescrizione dei farmaci.

AVVISI IMPORTANTI

"PILLOLE"

A - Le proteine vegetali diminuiscono il rischio di colecistectomia
E’ stata esaminata la relazione tra assunzione di proteine con la dieta e rischio di colecistectomia tra le partecipanti al Nurses’ Health Study, uno studio di coorte di donne negli Usa.
Nel corso dei 20 anni di follow-up ( 1980-2000 ), sono stati documentati 7.831 casi di colecistectomia.
Dopo aggiustamenti, il rischio relativo di colecistectomia per le donne nel quintile superiore di assunzione di proteine con la dieta rispetto alle donne nel quintile inferiore è risultato uguale ad 1.
Quando i quintili estremi sono stati confrontati, il rischio relativo per l’assunzione di proteine animali è stato 1,07, mentre il rischio relativo per le proteine vegetali è stato 0,79.
Questi risultati indicano che un aumento del consumo di proteine vegetali nel contesto di una dieta bilanciata può ridurre il rischio di colecistectomia nelle donne.
Am J Epidemiol 2004; 160: 11-18

Torna all' indice

B - Il Paracetamolo impiegato per lunghi periodi può causare danni renali

La nozione che il Paracetamolo possa, in certi casi, essere nefrotossico, non e' certo nuova, ma questo studio ne precisa alcuni aspetti importanti
I ricercatori hanno dimostrato che le donne che assumono per lungo tempo il Paracetamolo, noto anche come Acetaminofene, possono andare incontro a danni renali anche se le dosi sono relativamente basse.
I Ricercatori del Brigham and Women’s Hospital di Boston hanno infatti trovato che le donne che assumono tra le 3 e le 17 compresse di Paracetamolo alla settimana hanno un rischio di danni renali aumentato del 64% rispetto alle donne che non ne fanno uso o lo usano solo raramente.
Non sono invece stati riscontrati effetti indesiderati a livello renale tra le donne che hanno fatto impiego per lungo periodo di Aspirina o Ibuprofene.
Archives of Internal Medicine, 2004

Torna all' indice

C Come la febbre dei figli allarma le mamme

L' Italia, un popolo di "mammoni"? E' ben nota, ai medici, la sindrome d' allarme che colpisce le mamme allorche' i "figlioli" (di qualsiasi eta', ma in modo particolare se bambini) si ammalino di una malattia febbrile.
La ricerca 'Le mamme e la salute dei figli' promossa da Boots Healthcare Italia, ha confermato, qualora ce ne fosse bisogno, che la febbre allarma otto mamme su dieci, anche se quasi tutte affermano di preoccuparsi davvero a partire dai 38-39 gradi di temperatura.
La ricerca ha coinvolto, mediante interviste telefoniche, 200 mamme di eta' compresa tra i 20 e i 45 anni aventi figli di eta' tra i 6 mesi e i 10 anni. Le mamme sembrerebbero comunque (almeno dai dati delle interviste) avere acquisito un atteggiamento abbastanza razionale in tali circostanze, riuscendo spesso a discriminare le patologie piu' banali da quelle che presentino effettivamente sintomi d' allarme. Anche il padre sembra uscirne abbastanza bene, cosi' come il pediatra, mente la nonna e' vbista in modo ambivalente, a volte ansiogena.
Per l'80% delle mamme la febbre evoca sentimenti allarmistici (dal 46% di preoccupazione al 17% di apprensione fino al 3% di paura e l'1% di terrore). Solo il 20%, invece, dichiara di non essere minimamente preoccupato.
La soglia di preoccupazione, per il 78% del campione  si situa sui 38,5-39 gradi, mentre un 10% di "coraggiose"  inizia a peoccuparsi solo ai 40 gradi.
La reazione delle mamme? al primo posto la richiesta di consiglio al medico ( capace di tranquillizzarne l' 80% e di alleviare l' ansia in alto 11%.
Naturalmente la malattia del figlio comporta una serie di modifiche della routine familiare: maggiori concessioni "consolatorie" ai figli, cambiamento dei ritmi di vita, maggiore presenza in casa dei genitori (soprattutto della mamma).
Un quadro non malvagio, tutto sommato...
Guido Zamperini. Fonte: ANSA 16/2

Torna all' indice

D I triptani nell' emicrania non sono associati ad un aumento del rischio di ictus o di infarto
L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’incidenza di eventi vascolari in relazione all’impiego dei triptani e degli alcaloidi della segale cornuta ( ergot ) tra le persone che soffrono di emicrania rispetto a coloro che non soffrono di emicrania. E’ stato ipotizzato che l’impiego dei triptani o dei farmaci a base di alcaloidi della segale cornuta potesse incrementare il rischio di eventi ischemici per vasocostrizione.
E’ stato condotto uno studio retrospettivo di coorte su 130.411 persone con emicrania e su 130.411 persone senza emicrania. Gli outcome misurati sono stati l’incidenza di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari e la mortalità. Le persone che soffrono di emicrania e quelle che non ne soffrono hanno presentato la stessa incidenza di insorgenza di infarto miocardico ( 1.4 per 1.000 persone/anno ). Le persone con emicrania avevano una probabilità maggiore del 67% di essere colpiti da un ictus rispetto alle persone senza emicrania ( rischio relativo aggiustato, RR = 1.67 ), con più alte percentuali di manifestare angina instabile ed attacchi ischemici transitori ( TIA ).
Non è stato riscontrato un incremento del rischio di infarto miocardico con l’impiego corrente o recente di triptano ( RR aggiustato = 0.80 e 1.15, rispettivamente ).
Il rischio di insorgenza di ictus non è stato correlato con l’impiego né corrente ( RR aggiustato = 0.90 ) né recente ( RR aggiustato = 0.84 ) di triptano.
Coloro che facevano uso corrente di alcaloidi della segale cornuta hanno presentato una maggiore probabilità di essere colpiti da ictus ( RR aggiustato = 1.49 ), ma non è stata riscontrata alcuna relazione dose-risposta.
Questo studio ha dimostrato che l’impiego dei triptani non è associato ad un incremento del rischio di eventi ischemici, quali l’infarto miocardico e l’ictus, o di mortalità.
Coloro che soffrono di emicrania, in generale, manifestano un elevato rischio di insorgenza di ictu s, ma non di infarto miocardico rispetto a coloro che non soffrono di emicrania.
Headache 2004; 44: 642-651

Torna all' indice

E - Un cuore artificiale ben funzionante

Il CardioWest Total Artificial Heart (CWTAH) sostituisce sia i ventricoli che le valvole, eliminando così i problemi di insufficienza cardiaca sinistra, rigurgito valvolare, aritmie cardiache, coaguli ventricolari, comunicazione intraventricolare e ridotto flusso sanguigno che si riscontrano nel periodo di attesa del trapianto di cuore.
Lo studio è prospettico, non randomizzato su 81 pazienti che in attesa di trapianto di cuore necessitavano di una soluzione ponte a causa del rischio di morte imminente per insufficienza biventricolare che hanno ricevuto l'impianto di un cuore artificiale, il CardioWest Total Artificial Heart . Il controllo è stato effettuato con i pazienti in condizioni simili trattati con altre metodiche. L'end point principale era la sopravvivenza prima e dopo il trapianto.
Il 79% (95 % CI, 68- 87 %) dei pazienti che ha ricevuto il CWTAH è sopravvissuto prima del trapianto contro il 46% (P<0.001) che pur trovandosi in condizioni simili non ha ricevuto il CWTAH. Il tasso di sopravvivenza ad 1 anno dal trapianto dei pazienti che ha ricevuto il CWTAH è risultato del 70% in confronto al 31% dei controlli (P<0.001). La sopravvivenza ad un anno ed a 5 anni dei pazienti in cui è stato eseguito il trapianto di cuore e che prima del trapianto avevano ricevuto il CWTAH è risultata dell'86 e 64 % rispettivamente .

fonte: NEJM 2004; 351:859-867

Torna all' indice

F - L'obesità aumenta il rischio di aborto spontaneo
L'obiettivo dello studio, coordinato dalla Sheffield University in Gran Bretagna, è stato quello di valutare l'impatto dell'obesità sul rischio di aborto spontaneo.Le donne obese, definite con un indice di massa corporea ( BMI ) superiore a 30 Kg/m2, sono state confrontate con donne con BMI normale ( 19-24,9 kg/m2 ).Sono state incluse nello studio solo donne primipare.L'aborto spontaneo precoce è stato definito come aborto entro 6-12 settimane di gestazione, quello tardivo entro 12-24 settimane di gestazione, mentre il termine aborti spontanei precoci ricorrenti ( REM ) indicava 3 aborti spontanei successivi entro 12 settimane.Hanno preso parte allo studio 1.644 donne obese e 3.288 donne con normale peso corporeo.L'età media era di 26,6 anni.Il rischio di aborto spontaneo precoce e di aborto spontaneo precoce ricorrente è risultato più alto tra le pazienti obese ( odds ratio: 1,2 e 3,5, rispettivamente; P = 0,04, per entrambi). L'obesità è risultata associata ad un aumentato rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre, e ad aborto ricorrente.
Hum Reprod 2004

Torna all' indice

G - Ecolucenza della placca carotidea evidenzia il rischio di ictus dopo stent carotideo
L’impianto di stent a livello dell’arteria carotidea rappresenta una potenziale alternativa all’endarterectomia carotidea.
Tuttavia l’embolizzazione cerebrale è la più grave complicanza dello stenting all’arteria carotidea.
L’ecogenicità della placca carotidea è ritenuta essere uno dei fattori di rischio.
Uno studio, coordinato da Ricercatori dell’Università di Milano-Bicocca, ha analizzato il ruolo di un indice di ecogenicità, denominato GSM ( gray-scale median ) sul rischio di ictus durante impianto di stent. Il registro ICAROS ( Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke ) comprendeva 418 casi di stenting all’arteria carotidea. La percentuale di complicanze neurologiche è stata del 3.6% ( ictus minori: 2.2%, ictus maggiori: 1.4% ). L’ecolucenza della placca carotidea, misurata come GSM inferiore o uguale a 25, ha aumentato il rischio di ictus nell’impianto di stent all’arteria carotidea. Secondo gli Autori l’ecolucenza della placca carotidea permette di stratificare i pazienti secondo differenti rischi di complicanze dopo un impianto di stent a livello carotideo
Circulation 2004; 110: 756-762

Torna all' indice

H - Effetti dei supplementi di alfa-Tocoferolo e di beta-Carotene sui differenti tipi di ictus
Nello studio Alpha Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study, supplementi di alfa-Tocoferolo hanno diminuito il rischio di ictus del 14%, mentre il beta-Carotene ha aumentato il rischio di emorragie intracerebrali del 62%. In questo studio sono stati illustrati gli effetti post-intervento a 6 anni di supplementi di alfa-Tocoferolo e di beta-Carotene sull’ictus e sui suoi sottotipi.Un totale di 29.133 uomini fumatori, di età compresa tra i 50 ed i 69 anni, ha ricevuto, in modo random, giornalmente, alfa-Tocoferolo ( 50mg ), beta-Carotene ( 20mg ), entrambi o placebo per 5-8 anni. All’inizio del follow-up post-trial 24.382 uomini erano ancora a rischio di un primo evento di ictus. Durante il follow-up post-trial , 1.327 uomini sono stati colpiti da ictus ( 1.087 infarti cerebrali, 148 emorragie intracerebrali, 64 emorragie subaracnoidee e 28 ictus non specificati
Il rischio post-trial di infarto cerebrale è risultato elevato tra coloro che hanno ricevuto alfa-Tocoferolo rispetto a quelli che non l’hanno assunto ( RR, relative risk = 1.13 ), mentre non sono stati osservati effetti con il beta-Carotene ( RR = 0.97 ).
I supplementi di alfa-Tocoferolo sono stati associati ad un rischio relativo post-intervento di 1.01 per l’emorragia intracerebrale e di 1.38 per l’emorragia subaracnoidea.
Il rischio relativo con i supplementi di beta-Carotene è stato 1.38 e 1.09, rispettivamente.
Dallo studio è emerso che né i supplementi di alfa-Tocoferolo né di beta-Carotene hanno alcun effetto preventivo post-intervento sull’ictus.
Stroke 2004; 35:1908-1913

Torna all' indice

I - Metformina efficace nell'infertilità da ovaio policistico resistente al clomifene

La metformina risulta più efficace della diatermia ovarica laparoscopica (DOL) nel ripristinare la capacità riproduttiva in donne con sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) resistenti al clomifene citrato.

La PCOS è una condizione associata con la resistenza all' insulina, obesità, disordini metabolici, iperandrogenismo, anovulazione, sterilità e irregolarità mestruali. L' eziologia è incerta, ma le teorie correnti danno risalto alle origini genetiche ed intrauterine accoppiate con fattori ambientali quali la dieta ed i modelli alterati dello stile di vita.
Oltre al dimagrimento ed alle modifiche dello stile di vita, che rimangono strategie di primo livello per la PCOS, il trattamento contempla l'utilizzo, in prima istanza, del clomifene, e, in caso di insuccesso, della metformina, delle follicotropine o delle tecniche endoscopiche diatermiche.
Mentre la somministrazione di gonadotropine è caratterizzata dalla frequente insorgenza di effetti collaterali, sia la metformina che la DOL sono molto ben tollerate e migliorano entrambe il quadro endocrino e metabolico. Nel presente studio, realizzato da ricercatori italiani delle università di Catanzaro e di Napoli e del St. Mary di Londra, 120 donne obese con cicli anovulatori che non avevano risposto ad una precedente terapia con clomifene citrato sono state randomizzate in due gruppi. Un gruppo è stato sottoposto ad una laparoscopia diagnostica, mentre l'altro ad una DOL. Il primo gruppo è stato successivamente trattato con metformina 850 mg 2 volte al dì per 6 mesi mentre il gruppo trattato con DOL ha ricevuto un trattamento multivitaminico. Durante lo studio non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi per quanto concerne l'incidenza dell'ovulazione (54.8 vs. 55.1%), ma a dispetto di ciò il tasso di gravidanze (18.6 vs. 13.4%), di aborti (15.4 vs. 29.0%), e di nati vivi (82.1 vs. 64.5%) sono risultate significativamente migliori nel gruppo metformina (P < 0.05). Entrambe le tecniche sono risultate efficaci nell'indurre l'ovulazione, ma la metformina ha garantito maggiori vantaggi per quanto riguarda i tassi di gravidanza, aborto e nascite di bambini vivi.
Fonte: J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4797-4809

Commento:
La DOL è stata proposta come terapia alternativa per le donne con PCOS resistenti al clomifene. Questa procedura comporta rischi di complicazioni chirurgiche legati all'anestesia. Il vantaggio della DOL è che è possibile valutare in una singola procedura la pervietà delle tube e che sembra ristabilire l'ovulazione in un numero notevole di pazienti. Le concentrazioni nel siero di LH e del testoterone diminuiscono velocemente e l'effetto perdura a lungo. I tassi di gravidanza e di ovulazione risultano aumentati sostanzialmente dopo la DOL.
La metformina erà già risultata efficace nella PCOS, sia in associazione con le modifiche dello stile di vita che in associazione al clomifene, tanto che anche una revisione sistematica della Cochrane ne aveva sancito l'efficacia in questa condizione *.
In questo studio la metformina è risultata più efficace della DOL nel ripristinare la capacità riproduttiva nelle donne resistenti al clomifene. La metformina inoltre è più economica della DOL e non comporta i rischi connessi con la laparoscopia e l'anestesia generale. Rimangono da valutare tuttavia gli effetti a lungo termine dei due trattamenti, sia sulla capacità riproduttiva che sull'assetto metabolico.
Luca Puccetti
* Lord JM, Flight IH, Norman RJ 2003 Insulin-sensitizing drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev:CD003053

Torna all' indice

L - RMN meglio della TAC senza MdC nella diagnosi dell'ictus emorragico

La Risonanza magnetica nucleare (RMN) è accurata quanto la tomografia assiale computerizzata (TAC) senza mezzo di contrasto (MdC) nella diagnosi degli ictus emorragici acuti, ma è nettamente superiore nell'dentificazione delle emorragie cerebrali croniche.
L'arruolamento è stato stoppato a 200 pazienti dal comitato etico allorquando è apparso chiaro che la RMN era superiore nella diagnostica dei pazienti con sintomi suggestivi di ictus evidenziando emorragie non rivelate dalla TAC senza MdC.
La RMN è risultata infatti positiva in in 71 pazienti, la TAC in 29 (P<.001). nella diagnosi delle emorragie acute le due metodiche sono risultate equivalenti, (96% di concordanza).Una emorragia cuta è stat diagnosticata in 25 pazienti sia con RMN che con TAC. In 4 ulteriori pazienti l'emorragia era evidente alla RMN, ma non alla TAC senza MdC, ed è stat interpretratta in tutti e quattro i casi come infarcimento emorragico di una lesione primitivamente ischemica. In 3 pazienti le lesioni sono state interpretrate come emorragie acute con la TAC e croniche con la RMN. Un caso di emorragia subaracnoidea è stato identificato solo con la TAC. In 49 pazienti, la maggior parte dei quali con microsanguinamenti, l'emorragia è stata evidenziata solo con la RMN.
fonte: JAMA. 2004;292:1823-1830

Torna all' indice

M - La terapia-ponte con eparina non e' scevra da rischi nei soggetti che interrompono la TAO

La terapia anticoagulante sostitutiva con eparina a basso peso molecolare (EBPM) nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali (TAO), per protesi valvolare o fibrillazione atriale, che devono interrompere la TAO per sottoporsi ad un intervento chirurgico, non è scevra da complicazioni tromboemboliche ed emorragiche.
Quando gli anticoagulanti (ACO) vengono sospesi in occasione di un intervento chirurgico, si utilizza in sostituzione l'eparina. In questo studio prospettico, monocentrico, pazienti ad elevato rischio tromboembolico (per protesizzazione valvolare cardiaca o fibrillazione atriale) sono stati sottoposti all’interruzione del trattamento anticoagulante 5 giorni prima dell’intervento chirurgico, e trattati con EBPM nei 3 giorni precedenti e per almeno 4 giorni dopo l’intervento. Tra i 224 pazienti arruolati, 8 pazienti (3.6%; 95% CI, 1.8-6.9) hanno presentato un episodio tromboembolico tra cui 6 episodi sono insorti dopo sospensione della TAO per emorragie. Sono stati osservati 15 episodi di sanguinamento maggiore (6.7%, 95% CI, 4.1-10.8) di cui 8 durante l’intervento o immediatamente dopo, prima che l’EBPM fosse stata ripresa, 5 nel periodo postoperatorio durante il quale la EBPM era stata ripresa e 2 dopo che la EBPM era stata cessata. Nessun paziente è deceduto. La terapia anticoagulante sostitutiva con EBPM nei pazienti in TAO che si devono sottoporre ad un intervento chirurgico è fattibile, ma può associarsi ad eventi tromboembolici ed emorragici.
fonte : Circulation 2004; 110: 1658-1663 segnalata da: Notiziario di FIRENZE MEDICA-SIMeF n.418

Torna all' indice

N - BPCO: utile la somministrazione di testosterone  (Segnalata da Mauro Barsotti)

La somministrazione di testosterone in uomini con BPCO e bassi  livelli di testosterone migliora la percentuale di massa magra e la forza  fisica senza effetti collaterali significativi. Il malfunzionamento dei  muscoli deambulatori contribuisce all'intolleranza all'esercizio nella  BPCO: gli uomini con BPCO presentano un'elevata prevalenza di  bassi livelli di testosterone, il che può contribuire alla debolezza  muscolare. Il presente studio è il primo a dimostrare che la  somministrazione di steroidi androgeni è seguita da un aumento  della forza fisica nella BPCO, e manifesta la possibilità che  L'aggiunta della somministrazione di tale ormone e l'esercizio di  resistenza possa essere utile nei programmi riabilitativi per uomini  monitorati attentamente con BPCO e bassi livelli di testosterone.  Un'altra priorità sarà rappresentata dalla conduzione di studi su  donne con BPCO per determinare se possano essere ottenuti  miglioramenti in massa e forza muscolare con dosi di testosterone  che non diano luogo ad effetti virilizzanti inaccettabili.
(Am J Resp  Crit Care Med. 2004;170:870-878)

Torna all' indice

O - La riscossa dell'elettroshock

La terapia elettroconvulsiva migliorerebbe l'umore, la qualità della vita e la capacità di compiere le attività quotidiane nei pazienti con depressione severa in bae ai risultati di una ricerca della Wake Forest University Baptist Medical Center di Winston-Salem, North Carolina - USA.

Lo studio ha considerato 77 depressi gravi, sottoposti a test valutativi e analisi cliniche effettuate sia prima l'elettroterapia che immediatamente dopo e successivamente a due e quattro settimane.
Il 66 per cento dei pazienti ha presentato un miglioramento relativamente a tono dell'umore, stato cognitivo e qualità della vita già a partire dalla seconda settimana post trattamento.
fonte: The British Journal of Psychiatry (2004) 185: 405-409
Link: http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/185/5/405
segnalato da: NEWSLETTER MDF News

Commento di Luca Puccetti
Corsi e ricorsi non solo storici, ma anche scientifici o per meglio dire parascientifici.
Il Britain's National Institute of Clinical Excellence (NICE), ha raccomandato forti limitazioni all'impiego dell'elettroschock, sconsigliandone un utilizzo come terapia di mantenimento nella depressione.
http://www.nice.org.uk/pdf/59ectfullguidance.pdf
Già nel 2003 una revisione sistematica ad opera di John Geddes, Department of Psychiatry, University of Oxford, pubblicata su Lancet (Lancet 2003; 361: 799-808 ), aveva rilevato che la terapia elettroconvulsivante è efficace nel trattamento della depressione e persino migliore dei farmaci nel breve periodo, tuttavia erano stati evidenziati deficit a carico della memoria.
L'elettroshock è in uso dal 1930 ed è stato spesso oggetto di feroci polemiche e diatribe più ideologiche che scientifiche.
In Italia la polemica divampò nel 1999 allorquando l'allora ministro Rosi Bindi emanò una circolare, indirizzata agli assessorati regionali alla sanità e ai servizi psichiatrici, nella quale si trasmetteva il parere del CSS che definiva l'elettroschock un "un presidio di provata efficacia in patologie specifiche tra le quali alcune forme di depressione". Nella circolare si raccomandava: «un'attenta vigilanza sui possibili abusi, sottolineando che la terapia elettroconvulsivante pone controindicazioni di natura strettamente medica alquanto limitate, non provoca danni fisiologici e ha effetti collaterali moderati e circoscritti nel tempo. Il suo impiego è quindi motivato dall'obbligo primario e ineludibile di salvare la vita del paziente e di tutelarne la salute, primo tra gli obblighi deontologici del medico. L'evidenza d'efficacia pone anche la questione se sia giusto relegare l'intervento al ruolo di ultima scelta sottoponendo i pazienti a lunghi periodi di tentativi farmacologici e inutili sofferenze».
http://www.no-guide.info/xstop/Stampa%20e%20articoli/Il%20Manifesto.php

Tra i più accesi oppositori ci fu l'onorevole Antonio Guidi, psichiatra e membro della Commissione affari sociali della Camera che sentenziò: «Da decenni l'uso e l'abuso dell'elettroshock appartengono alle forme più deteriori della psichiatria ed ora questa tecnica obsoleta e dannosa viene avallata e diventa una terapia di stato.».
Speriamo che questo ulteriore contributo riporti la questione dove dovrebbe stare ossia nell'ambito di un dibattito scientifico e non di una discussione emotiva e preconcetta su argomenti che purtroppo meritano invece tutto il nostro rigore metodologico e la nostra indipendenza di giudizio professionale. Chi ha avuto la ventura di imbattersi in un catatonico grave puo' rendersi conto di quando la ECT sia una strada da praticare o meno.

Torna all' indice

P - I nottambuli hanno la salute a rischio

Se la maggior parte delle persone può decidere quando andare a dormire, lo stesso non succede per quanto riguarda l’ora di svegliarsi. Infatti l’ora della sveglia è determinata da molti fattori, sociali e lavorativi, che non consentono alle persone di poterla determinare liberamente. Ma il risveglio del corpo corrisponde sempre al risveglio della mente, o vi è un certo lasso di tempo prima che la mente raggiunga il ritmo lavorativo ideale?
La cronopsicologia ha individuato due fondamentali tipologie di individui: i serotini ed i mattutini. Le due tipologie differiscono fra loro fondamentalmente per l’uso che fanno del tempo all’interno della giornata. I serotini tendono a vivere di sera e di notte, andando a letto tardi e svegliandosi più tardi. Al contrario, i mattutini tendono ad andare a letto presto la sera, svegliandosi freschi e riposati al mattino presto.
La letteratura internazionale mostra come i tipi serotini tendano ad utilizzare con frequenza maggiore, rispetto agli altri, sostanza psicoattive, quali caffeina, teina, alcool, nicotina, ecc.
Allo scopo di rivelare se queste tendenze sono presenti anche in Italia, e per valutare se effettivamente l’uso di queste sostanze sia differente a seconda del cronotipo, è stata condotta una ricerca all’università di Bologna da Esposito, Martoni e Natale, su un campione di 205 studenti universitari.
Lo studio è stato svolto mediante la somministrazione di due questionari: il primo indaga i ritmi di vita, e consente di ricavare il ritmo circadiano del soggetto (Morningness-Eveningness Questionnaire), il secondo, con domande a scelta multipla, indaga le abitudini riguardanti l’uso delle sostanze psicoattive.
I risultati confermano lo stesso trend rilevato dalla letteratura internazionale: i tipi serotini tendono ad utilizzare con più frequenza alcune sostanze psicoattive (per la maggior parte nicotina ed alcool). Non risulta, però, un consumo differenziato in funzione dell’effetto delle sostanze (attivazione o relax, ad esempio), tra i tipi serotini e i tipi mattutini. Emerge chiaramente, comunque, il maggiore uso delle sostanze psicoattive da parte dei serotini, che si espongono a comportamenti alimentari che possono essere dannosi per la loro salute e per il loro benessere.

Guido Zamperini. Fonti:
La tipologia circadiana come fattore di rischio nel consumo di sostanze psicoattive (Esposito, Martoni, Natale); Psicologia della salute, 2002, Franco angeli editore.
Vizi e stravizi dei serotini (Chiambretto), Psicologia contemporanea N.186, Giunti editore

Torna all' indice

Q - Interferone alfa efficace nel morbo di La Peyronie

Un ciclo di infiltrazioni intralesionali di interferone alfa riduce la curvatura peniena e migliora la soddisfazione sessuale in due terzi dei pazienti affetti da malattia di La Peyronie.
Lawrence Hakim, urologo della Cleveland Clinic, Florida ha trattato 30 pazienti con raggi di curvatura del pene tra 10 e 75 gradi iniettando ogni due settimane cinque milioni di unità di interferone alfa diluiti in 9 millilitri di fisiologica nelle placche. A seconda della risposta al trattamento, il ciclo terapeutico è durato tre o sei mesi, per un totale di 6 o 12 iniezioni. Nel 75 per cento dei pazienti è stata osservata una riduzione della curvatura ed un miglioramento delle prestazioni sessuali. La cura con interferone alfa ha evitato il ricorso alla chirurgia in quasi tutti i pazienti.
Effetti collaterali sono stati osservati nel 20% dei pazienti e sono consistiti in mialgie e artralgie, che si riscontrano frequentemente in corso di terapie con interferone, che sono state controllate efficacemente con la somministrazione di analgesici. E' in corso uno studio più ampio e più prolungato per verificare questi risultati.

Ricerca presentata all'11° Congresso mondiale della Società internazionale per la ricerca sessuale e sull'impotenza; 17 - 21 ottobre 2004, Buenos Aires, Argentina.
fonte: Reuters Health; segnalata da Il Medico di Famiglia 25/10/2004.

Torna all' indice

Q1- Le prime critiche alle nuove note AIFA (ex note Cuf) Di Massimo Tombesi

Oltre i confini dell'EBM c'e' l'opinabile, ma oltre i confini dell'opinabile c'e' il ridicolo. La CUF si sarebbe quindi inventata la
categoria del "pregresso infartuato con ipertrigliceridemia", finora sconosciuta nel mondo medico. Non ci credo finche' non lo vedo (queste sembrano le risposte della Pravda nel 1960, tanto sono burocratiche), voglio una conferma "piu'" ufficiale.
La CUF farebbe bene ad ammettere le sue smaronate sull'ultima versione delle note, perche' rischia di delegittimarsi da sola piu' di quanto non riescano a fare i suoi molti critici. E' meglio che non la tirino troppo alla lunga, si fanno meno male: le sviste possono sempre accadere, anche se una svista come quella di non mandare tre mesi prima su MIR il testo integrale, e' davvero eccessiva :-)

Nota 1:
la gastroprotezione con IPP deve essere ammessa nei pazienti di oltre 75 anni in terapia cronica o comunque protratta con FANS, perche' in base ai dati diponibili in letteratura si tratta di soggetti che hanno un rischio analogo a quello di chi ha avuto una pregressa emorragia das FANS. Questo non si applica ai pazienti in solo trattamento antiaggregante con basse dosi di ASA, per i quali la gastroprotezione puo' essee indicata solo in caso di precedente ulcera o emorragia. E' appena il caso di notare che comunque ci si chiede cosa fare in caso di forte intolleranza soggettiva ai FANS in pazienti che ne dipendono criticamente (artriti croniche, dolore oncologico, ecc.), anche alla luce delle recenti "uscite" del Ministro Sirchia sul "dolore".
Nota 13:
1) devono dire chiaramente quello che si evince implicitamente dal testo della nota (e su cui si concorda), e cioe' che nel diabete non si applicano le carte dell'ISS, almeno al di sopra dei 50 anni. Si fa inoltre notare che il rischio valutato con le carte differisce sensibilmente da quello valutato con il software dell'ISS.   
2) devono dire che al di sopra dei 69 anni in mancanza di dati applicabili alla realta' italiana vale il riferimento alle precedenti carte del rischio europee
3) gli omega 3 sono prescrivibili nel post-infarto indipendentemente dalla trigliceridemia, che non ha alcun interesse nella stratificazione del rischio cardiovascolare. Nessuno studio ha mai affrontato il caso di soggetti post-infartuati con ipertrigliceridemia. Nella bibliografia si suggerisce di includere il GISSI-prevenzione.
Nota 48
deve prevedere il caso previsto nella nota 1 per quanto attiene l'eradicazione dell'HP: uso di IPP assieme a terapia eradicante in soggetti HP positivi in cui sia indicata la terapia antiaggregante o sia necessario l'uso protratto di FANS, come possibile alternativa alla gastroprotezione. Questo fatto e' supportato in letteratura solo nei soggetti con pregressa emorragia, pero' l'AIFA lo suggerisce in tutti i casi e quindi deve permettere di farlo.
Nota 51
Ci si chiede se nel caso del cancro della prostata non avanzato i farmaci analoghi del'LHRH siano indicati, e qual e' la documentazione che ne suggerisca l'efficacia rispetto a qualunque end-point (progressione della malattia alla fase metastatica, prolungamento della vita, ecc.).
Nota 66
deve essere specificato che nel dolore oncologico i FANS possono essere usati anche in assenza di indicazione specifica nella scheda tecnica, in quanto nessuna scheda tecnica di FANS risulta riportare questa indicazione.
Nota 78
il piano terapeutico deve essere abolito per i colliri antiglaucomatosi, in quanto palesemente del tutto inutile al fine di ottenere una prescrizione piu' razionale e responsabile da parte degli oculisti, e in quanto l'ottenimento risulta impraticabile dato l'enorme uso di questi farmaci che interessa oramai almeno il 3% della popolazione (in gran parte anche politrattata), senza che da questo si possa dedurre alcuna responsabilita' della MG.

La prescrizione dei farmaci con registro USL o piano terapeutico deve escludere esplicitamente ogni responsabilita' del MMG riguardo all'eventuale inosservanza delle indicazioni delle note.

Salvo errori & omissioni, queste sono le osservazioni scaturite da MIR. Anche se l'opzione preferita dai MMG e' l'abolizione delle note che li riguardano, si raccomanda in futuro di chiedere pareri qualificati prima di licenziare nuove (e non auspicate) versioni. Non e' detto infatti che questo equivalga ai pareri delle "organizzazioni piu' rappresentative". Si segnala infine che "il criterio ispiratore di creare un clima di condivisione del 'sistema note'" non ha avuto successo: le note non sono condivise dagli utilizzatori e non sono conosciute da larga parte dei medici specialisti ed ospedalieri, cosa che a 10 anni dalla prima emanazione richiederebbe una accurata analisi critica, sia dell'efficacia, sia degli effetti perversi dello strumento ampiamente lamentati dai MMG.

Massimo Tombesi, CSERMEG
dalla mailing-list MIR (Medicina In Rete)
[ Altre voci si sono aggiunte a quelle di Massimo Tombesi nelle more della pubblicazione, e sembra che l' AIFA abbia manifestato la volonta' di venire incontro alle critiche e ai suggerimenti ben motivati. I vari aggiornamenti saranno pubblicati man mano sul nostro sito]

Torna all' indice

Q2 - "Vedere il problema": fisiologia dei Punti di Vista
La nostra vita si basa su delle verità, spesso banali, constatate giornalmente e verificate mediante i nostri sensi. La forma di quello che ci circonda, il ricordo di quello che ci viene detto, le mappe mentali che ci consentono di spostarci per la città, vengono costruite empiricamente, e vengono giudicate coerenti con la realtà. Come potremmo vivere, altrimenti?
In realtà capita, a volte, che qualcuno ci porti verità in contrasto con le nostre. Informazioni, dati, che sono in contrasto con quello che vediamo e con quello che i nostri ragionamenti ci portano a pensare. Possiamo credergli, o è vittima di un vizio di ragionamento? Di solito ripercorriamo tutta la nostra catena di pensieri, dal ricordo originario alla conclusione, e raramente troviamo un errore.
Sicuramente deve essere l’altro ad essersi sbagliato.

Questa cosa non riguarda solo la gente comune e le attività sociali di base. Capita in tutti i campi, dalla diagnosi medica alla ricerca scientifica, fino alla formulazione di leggi fisiche.
Di solito durante le discussioni che scaturiscono da questi contrasti "ideologici" salta fuori la frase "prova a guardare le cose dal mio punto di vista", con tutte le varianti del caso. Il concetto alla base di questo invito è che spesso, cambiando il punto di osservazione del problema, possono cambiare tutti gli assunti che da questo derivano. Se questo aspetto della vita non interessa i lavoratori "sicuri" (commercianti, bancari) sicuramente interessa (o dovrebbe interessare) tutti quei lavori che fanno della ricerca il fine ultimo, dalla ricerca scientifica alla ricerca della causa dei tali sintomi medici.

Marie-Christophe Parmentier e Jean-Francois Hamon (università di Reunion, Polinesia francese), sono partiti dal presupposto che l’appartenenza a due culture differenti possa influire fisicamente sulla percezione e sull’elaborazione degli stimoli, e quindi sulla soluzione finale al problema.
Nello specifico la ricerca si basa sulla differenza percettiva che 230 ragazzi di 10 anni hanno di una figura geometrica astratta e complessa (figura complessa di Ray). La richiesta che è stata fatta loro è stata duplice: inizialmente dovevano copiare la figura, in seguito riprodurla a memoria.
Il campione è stato suddiviso in tre sottogruppi: europei di Parigi, abitanti di Reunion cittadini e abitanti di Reunion campagnoli. Lo svolgimento del compito ha evidenziato differenze molto marcate e significative nel modo in cui le differenti culture "vedevano" il problema.
Nel primo esercizio la differenza fondamentale sussisteva fra i "cittadini", che vedevano la figura in maniera piu’ globale in contrasto con gli abitanti delle campagne ce la vedevano piu’ suddivisa nelle singole parti, e quindi tendevano a riprodurre la figura non globalmente ma ad elementi singoli.
Il fenomeno veniva ulteriormente accentuato nel secondo compito, dove sembrava quasi che gli abitanti di campagna vedessero la figura diversamente rispetto a quelli di citta’.
Sembra proprio che la realtà è negli occhi di chi guarda…

Guido Zamperini
Fonte: Psicologia contemporanea 179

Torna all' indice

Q3 Come l' aggancio emozionale facilita la rievocazione del ricordo

Come è noto, mediante la tecnica della risonanza magnetica funzionale (RMf) è possibile visualizzare quali parti del cervello lavorano durante un determinato compito, che può essere sia puramente mentale (una rievocazione, un calcolo matematico, un qualsiasi compito che necessiti di sola intelligenza), sia pratico (attuare movimenti, spostare oggetti) sia misti (precorrere mentalmente il movimento e poi compierlo, prefigurarsi una azione, ecc.).
Utilizzando la tecnica della RMf è stato studiato il cervello durante un compito di richiamo, più specificatamente durante un utilizzo della memoria autobiografica.
Per memoria autobiografica (MA) si intende, solitamente, quell’insieme complesso di informazioni, esperienza e memorie che concernono la nostra vita ed il nostro vissuto, e che ci consente di "viaggiare" nel nostro passato, rivivendolo anche a livello emotivo.
Gli studi hanno mostrato che le aree maggiormente attive durante una fase di richiamo della MA sono le aree prefrontali ed orbitofrontali: sono queste, infatti, quelle deputate a richiamare alla mente i ricordi del nostro passato.
Oltre alla RMf, altre informazioni su questo sistema di memoria possono essere ottenute da pazienti che hanno subito danni cerebrali, sia localizzati (ictus ischemici o emorragici), che diffusi (traumi).
L’analisi della capacità del richiamo della MA in questi pazienti ha confermato come molto importanti siano le suddette aree per il corretto richiamo delle informazioni, della consapevolezza, del riconoscimento del Se' e, soprattutto, dell’elaborazione emotiva del vissuto. Danni a queste aree del cervello portano, oltre ai disturbi sociali, una mancata associazione fra il ricordo e la relativa emozione.

Studi portati avanti da un gruppo di ricercatori tedeschi (Markowitsh e coll. "Cortex" 2003, 39), con l’utilizzo della RMf hanno mostrato un legame molto stretto fra l’emozione e il ricordo.
Da questi studi emerge come il ricordo sia strettamente legato all’emozione, e come questi due aspetti concorrano strettamente al richiamo dell’informazione.
Questo risultato apre un campo di indagine abbastanza nuovo, anche se non nuovissimo (alcuni indirizzi di pensiero, come ad esempio quelli legati alla Programmazione Neurolinguistica hanno sostenuto da tempo l' esistenza di legami simili), in quanto sara' necessario (o quanto meno utile) rivedere le tecniche pratiche di apprendimento, dovendosi tener conto delle interazioni fra quello che si vuole ricordare e l’emotività che quell’informazione suscita.
Inoltre, gli studi portati avanti dal gruppo di Markowitsh mostrano come il cervello "archivi" separatamente i ricordi connotati positivamente (parte mediale della corteccia orbitofrontale) da quelli negativamente connotati (attivazione della porzione laterale). Abbiamo quindi una zona "buona" ed una "cattiva" del cervello?

Guido Zamperini
Fonti: Psicologia Contemporanea N.-182

Torna all' indice

Q4 Il calo del triptofano innesca mutamenti dell’attività cerebrale.

Uno studio sul cervello condotto dai ricercatori del National Institute of Mental Health (NIMH) ha dimostrato che un circuito cerebrale che regola le emozioni risulta iperattivo nelle persone suscettibili alla depressione, anche quando non sono depresse. Gli scienziati hanno scoperto l’anomalia nei cervelli dei pazienti la cui depressione presentava una ricaduta quando un messaggero chimico cerebrale veniva ridotto sperimentalmente. Anche se in remissione, la maggior parte dei soggetti con una storia di disturbi dell’umore sperimentava una ricorrenza temporanea dei sintomi quando dai loro cervelli veniva asportato sperimentalmente triptofano, il precursore chimico della serotonina.
Simili cambiamenti di umore e di attività cerebrale non vengono innescati né da una somministrazione di placebo nei pazienti, né da un calo di triptofano in volontari sani. Le scansioni PET del cervello hanno rivelato che un circuito di elaborazione delle emozioni risultava iperattivo soltanto nei pazienti in remissione, che sperimentassero o meno i sintomi della depressione, e non nei soggetti di controllo. Poiché l’attività anormale non riflette l’umore, la scoperta suggerisce che il calo di triptofano mette alla luce una caratteristica innata associata con la depressione.
Lo studio, di Alexander Neumeister, Dennis Charney, Wayne Drevets e colleghi, è stato pubblicato sul numero di agosto 2004 della rivista "Archives of General Psychiatry
www.lescienze.it

Torna all' indice

R - News prescrittive di Marco Venuti (dalla Gazzetta Ufficiale)
Fostimon - Estese le indicazioni terapeutiche. Le nuove indicazioni sono:
sterilità femminile: induzione dell'ovulazione, in associazione con gonadrotopina canonica, in pazienti affette da sindrome dell'ovaio policistico; amenorrea o stati anovulatori da insufficienza della fase follicolare; altri stati di infertilità associata ad un aumentato rapporto LH/FSH. Fostimon è indicato per la stimolazione dello sviluppo follicolare multiplo in donne sottoposte ad induzione dell'ovulazione nei programmi di fertilizzazione in vitro (IVF) ed altre tecniche di riproduziore assistita (FIVET-GIFT-ZIFT)M
sterilità maschile: induzione dello spermatogenesi in uomini affetti da ipogonadismo ipogonadotropo, in associazione alla gonadotropina corionica umana (hCG).

Medipo, Sinvacor, Sivastin, Liponorm, Zocor - Modificate le indicazioni terapeutiche. Le nuove indicazioni sono:
Ipercolesterolemia: trattamento della ipercolesterolemia primaria o della dislipidemia mista, come integratore della dieta, quando la risposta alla dieta e ad altri trattamenti non farmacologici (es: esercizio fisico, riduzione del peso corporeo) è inadeguata; trattamento della ipercolesterolemia familiare omozigote come integratore della dieta e di altri trattamenti ipolipemizzanti (es. LSD aferesi) o se tali trattamenti non sono appropriati.
Prevenzione cardiovascolare: riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in pazienti con malattia aterosclerotica cardiovascolare manifesta o diabete mellito, con livelli di colesterolo normali o aumentati, come coadiuvante per la correzione di altri fattori di rischio e di altre terapie cardioprotettive.

Aplactin, Pravaselect, Selectin, Sanaprav, Prasterol - Modificate le indicazioni terapeutiche. Le nuove indicazioni sono:
Ipercolesterolemia: trattamento della ipercolesterolemia primaria o della dislipidemia mista, in aggiunta alla dieta, quando la risposta alla dieta e ad altri trattamenti farmacologici (es: esercizio fisico, riduzione del peso corporeo) sia risultata inadeguata.
Prevenzione primaria: riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in pazienti con ipercolesterolemia da moderata a grave e ad alto rischio di primo evento cardiovascolare, in aggiunta alla dieta.
Prevenzione secondaria: riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in pazienti con storia di infarto del miocardio o angina pectoris instabile e con livelli normali o elevati di colesterolo, in aggiunta alla correzione di altri fattori di rischio.
Post-trapianto: riduzione dell'iperlipidemia post-trapianto in pazienti sottoposti a terapia immunosoppresiva a seguito di trapianto d'organo solido.

Fluxum - Modificate le controindicazioni. Le nuove controindicazioni sono:
L'anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva è controindicata in quei pazienti che ricevono eparina per motivazioni diverse dalla profilassi; generalmente controindicato in gravidanza e nell'allattamento; Anamnesi positiva per trombocitopenia con FLUXUM; manifestazioni o tendenze emorragiche legate a disturbi dell'emostasi, ad eccezione delle coagulopatie da consumo non legate all'eparina; lesioni organiche a rischio di sanguinamento (ulcera peptica, retinopatie, sindrome emorragica); endocardite infettiva acuta (ad eccezione di quelle relative a protesi meccaniche); accidenti cerebrovascolari emorragici; allergia al farmaco; nefropatie e pancreopatie gravi, ipertensione arteriosa grave, traumi cranioenceflici gravi nel periodo post-operatorio; pericolo di attività terapeutica delle antivitamine K; controindicazioni relative: associazione con ticlopidina, con salicilati o FANS, con antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc.)

Torna all' indice

S - I CASI DEL DOTT. CRETINETTI: Nando il fiumarolo (di Giuseppe Ressa)
[Continua la presentazione di casi clinici basati su esperienze concrete, che possono offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e pratiche. I personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi.
Il dottor Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi volanti, prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor Falchetto è il suo opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali, connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone altre più probabili e giuste.
Capita che Cretinetti e Falchetto coesistano schizoidamente nella stessa persona.]

A Roma, sul Tevere, si vedono remare i canoisti, ai margini del fiume sono ancorate le zattere dei "fiumaroli" di una volta, ora in parte trasformate in ristoranti galleggianti.
Di uno di questi e'  titolare Nando; con una giovinezza i cui trascorsi erano stati opportunamente oscurati dai parenti (si vociferava che facesse il protettore di alcune prostitute trasteverine e altro).
Dopo un breve soggiorno a Regina Coeli (carcere romano) si era riciclato in queste nuove mansioni di ristoratore e non disdegnava di fare anche dello sport sulle bionde acque per temprare il suo fisico scultoreo.
Un giorno d’estate Nando chiamo' a domicilio il giovanissimo sostituto di Cretinetti, il quale era in ferie da lurido massimalista, il medico accorse prontamente.
Trovo' Nando in preda a sintomi pseduoinfluenzali, riferiva: febbre a 40 gradi, epistassi, tosse produttiva con espettorato strato di sangue, dolore toracico e una violenta cefalea frontale; all’esame obiettivo il medico rileva: faringe infiammata, subittero con intensa soffusione congiuntivale, crepitii diffusi su tutto l’ambito polmonare, epatomegalia.
Il vice Cretinetti, allarmato, diagnostica una polmonite con "sofferenza epatica" e propone senz’altro il ricovero ma Nando rifiuta adducendo il fatto che "A Ferragosto in ospedale non c’e' nessuno e mi faranno morire come e' successo alla mia povera mamma"; a quel punto si inizia una terapia antibiotica prescrivendo nel contempo delle analisi che rilevano: transaminasi due volte il normale, bilirubina a 3, prevalentemente coniugata, CK aumentata, piastrinopenia, azotemia 80 e lieve proteinuria, i risultati dei markers dei virus epatitici tardarono qualche giorno ma erano negativi.
Il vice Cretinetti si reco' di nuovo al domicilio di Nando per ricontrollarlo ma, mentre stava scendendo le scale che lo conducevano alla zattera, gli venne incontro la moglie, disperata, con le mani nei capelli, che urlava "Nando e' morto!!".

Torna all' indice

APPROFONDIMENTI

AA1 -  I farmaci generici: una diffidenza non del tutto ingiustificata

Torna all' indice

IL DIBATTITO

AA3 La guerra del latte artificiale

Alle recenti polemiche sul costo eccessivo del latte artificiale in Italia è seguita l'iniziativa del ministro della Salute che avrebbe ottenuto una riduzione del prezzo al pubblico del latte artificiale. La regione Toscana risponde con una delibera che impone alle ASl di approvigionarsi di latte in polvere a spese della collettività rifiutando le forniture gratuite da parte delle aziende produttrici e detta tutta una serie di restrizioni sulla campionatura del latte ai medici e impedirebbe persino l'acquisizione di crediti formativi ECM sponsorizzate dalle aziende produttrici.
L'obiettivo appare importante e nobile:favorire l'allattamento al seno. In nome di tale asserito obiettivo la regione Toscana ha recentemente varato una delibera che disciplina la materia con aspetti che non mancheranno di far discutere. L'atto farebbe seguito ad un promessa fatta undici mesi fa in occasione di un'intesa stipulata con l'Unicef, raccogliendo esplicitamente le raccomandazioni dell'Oms.
Latte artificiale gratis per tutti i neonati fino ai sei mesi, a seguito di certificazione medica, quando "è sconsigliabile l'allattamento al seno". No alle forniture gratuite delle aziende produttrici agli ospedali di sostituti e derivati del latte materno e di alimenti e bevande per i biberon. Obbligo di acquisto diretto al dettaglio da parte delle aziende sanitarie pubbliche. Anche dopo lo stimolo che nel 2000 cercò di imporre l'allora ministro della Sanità, Umberto Veronesi, in favore dell'allattamento naturale.
L'erogazione diretta e gratuita di latte artificiale ai neonati fino a sei mesi di vita, da parte di tutte le aziende sanitarie toscane, avrà per un anno carattere sperimentale. A delimitare i casi in cui sussista la necessità di una "totale o parziale alimentazione" con derivati del latte, sarà una speciale Commissione "di alto profilo scientifico". Gli operatori sanitari non riceverebbero crediti formativi se partecipassero a convegni con il contributo delle industrie produttrici di latte. I pediatri ed i medici di medicina generale, non potrebbero più essere destinatari di campioni.
fonte: Il Sole 24 ore 03/11/2004

Commento di Luca Puccetti
La recente delibera non mancherà di fare discutere per una serie di ragioni.
Alcune sono intuitive. Sarà interessante comprendere in quale modo una Regione possa deliberare in merito alla campionatura di saggi presso studi privati o addirittura circa i crediti ECM. Sarà parimenti interessante comprendere chi dovrà certificare la necessità di allattare artificialmente. Il ginecologo della struttura ospedaliera (pubblica?) il pediatra della neonatologia, il pediatra di base il pediatra di fiducia il medico di medicina generale della madre? La reale portata del provvedimento deve essere valutata alla luce della definizione dei casi in cui ci sarà la concessione diretta del latte. Se il provvedimento sarà molto definito e restrittivo appare certamente limitata anche la sua portata. Viceversa se la definzione fosse elastica potrebbe essere molto rilevante, forse troppo per il bilancio regionale. Chi potrà poi definire il profilo psicologico della madre? E' indubbio che in alcuni casi siano proprio motivazioni psicologiche o psicopatologiche a giustificare il ricorso all'allattamento artificiale. Ebbene chi dovrà certificare questa condizione? Forse un medico pubblico che non sa nulla della paziente? Oppure il medico di fiducia qualunque esso sia con le ovvie implicazioni civili e penali connesse? La madre avrà diritto a ottenere una prestazione senza sottoporsi ad un giudizio di un medico che non ha scelto e che non la ha in cura? Potrà d'altro canto la madre esercitare l'opzione di revoca qualora fosse il pediatra di base o il MMg a dover certificare la sussistenza della condizione idonea ad ottenere il latte artificiale gratuitamente?
Andiamo ad analizzare e commentare altre rilevanti questioni.
E' giusto che un ente pubblico decida di far pagare a tutti i cittadini un onere che prima non sussisteva essendo le forniture di latte artificiale gratuite da parte delle aziende produttrici ai reparti di neonatologia?
Se lo chiederebbe, secondo il Tirreno del 06/10/2004, il Professor Giorgio Rondini, Presidente della Società Italiana di Neonatologia. Secondo il Messaggero del 25/10/2004 l'assessore Rossi, membro anche dell'AIFA, avrebbe definito questa scelta "Un piccolo sacrificio finanziario, ma con un grande valore per la promozione dell'allattamento al seno, che è l'obiettivo di fondo di tutta la manovra".
Sempre secondo il Messaggero in Italia il 25 per cento dei bambini verrebbe allattato fino a uno-due mesi, il 15 per cento fino a tre mesi, il 10 per cento lino a 4, il 16 lino a 5-6 mesi e appena il 6 per cento oltre i 7 mesi. Il 23 per cento dei neonati italiani non verrebbe mai allattato al seno.

Che cosa dicono invece i dati provenienti da fonte OMS?

Dall'esame di questi dati emerge che è forte l'esigenza di una verifica seria delle fonti per le informazioni dirette al pubblico da parte della stampa generalista onde evitare di fornire notizie palesemente inesatte che possano fuorviare il convincimento della pubblica opinione. Appare anche chiaro che la rilevante differenza di prezzo non sembrerebbe in correlazione con la percentuale di allattamento al seno, essendo evidentemente implicate molte altre variabili.
La pratica, da alcuni definita scandalosa, del regalo di latte in polvere alle neo mamme al momento delle dismissioni, come forma di pubblicità, neanche troppo occulta, è ampiamente diffusa anche se sarebbe vietata da una circolare del ministero della Sanità datata 24 ottobre 2000. Ma a parte le valutazioni di legalità e di opportunità, queste misure potrebbero essere efficaci? Ovviamente non resta che attendere i risultati della sperimentazione, tuttavia è interessante notare che lo studio Puer potrebbe fornire alcune risposte.
Il "Progetto Puer" è un'indagine a livello nazionale sull'allattamento al seno in cui sono state coinvolte 1601 madri, che hanno dato alla luce un bambino nel novembre 1995. L'indagine è stata eseguita mediante un'intervista telefonica nei mesi di marzo, giugno e settembre 1996 e nel mese di gennaio 1997, al compimento del 3¡, 6¡, 9¡ e 12¡ mese di vita del bambino. L'85% delle madri italiane allatta al seno, con differenze significative tra le diverse aree geografiche, con progressivo decremento al 51% al termine del primo trimestre di vita e al 31% a sei mesi; all'anno di vita del bambino allattano ancora il 10% di mamme. Le percentuali più elevate si riscontrano nel Nord-Est e nel Sud rispetto al Nord-Ovest e alle Isole. La differenza tra le aree geografiche è statisticamente significativa.

CHI FORNISCE LE INFORMAZIONI ALLE MAMME?

Gli operatori sanitari che informano le mamme sull'allattamento al seno sono soprattutto le ostetriche, i pediatri ed i ginecologi, rispettivamente nel 23%, 19% e 18% casi, ma in ben il 43% dei casi nessuno ha mai affrontato l'argomento. Considerando il ruolo dei mass-media, emerge che nel 66% dei casi le informazioni sull'allattamento al seno provengono da riviste dedicate alla salute, in meno del 2% dei casi da Radio e TV.
Al momento della dimissione al 51% delle madri sono state fornite indicazioni sull'allattamento al seno. Nell'80% dei casi è stata prescritta una formula adattata, nonostante nel 75% circa dei casi le mamme allattassero al seno in maniera esclusiva. La somministrazione di formula in attesa della montata lattea e la sua prescrizione al momento della dimissione, sono correlate con un decremento nella percentuale di allattamento materno.
Questa indagine sembrebbe dunque prospettare una correlazione tra il non prescrivere latte artificiale alla dimissione e il non fornire informazioni circa il suo utilizzo e l'allattamento al seno.
http://italia.danone-institute.com/progress/allattamento2.html
In Italia sembra che sia abbastanza soddisfacente la percentuale di donne che allattano al seno all'inizio del puerperio, ma che tale allattamento si protragga per un periodo troppo breve.

Sorgono dunque delle perplessità sia sull'utilità di alcune misure proibitive, che di natura regolamentatoria dei prezzi. Strategie di informazione positiva sull'allattamento al seno, fatte a tutti i livelli: mass media, gestazione, preparazione al parto, degenza ospedaliera e puerperio potrebbero, come già registrato in altri paesi, promuovere una pratica più protratta dell'allattamento al seno. Certamente da un punto di vista teorico l'alto costo del latte artificiale potrebbe rappresentare una spinta verso l'allattamento al seno. Attenzione dunque che in nome di alcuni nobili principi, non si finisca per peggiorare la situazione! Forse sarebbe più opportuno riflettere su questo piuttosto che accusare il Ministro Sirchia, come riportato dall'Unità del 02/11/2004, di voler fare uno spot alle multinazionali nell'atto di convincerle a ridurne il prezzo.

Torna all' indice

AA4 Quel virus sintetico che ci avvicina alla creazione dell'uomo (di Massimiliano Fanni Canelles)

Torna all' indice

AA5 Rofecoxib: doveva essere ritirato prima? La saga continua... (di Luca Puccetti)

Torna all' indice

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

ML1 -  Il medico e' innocente se il suo intervento non ha possibilita' di successo (Sentenza)
Se l' intervento medico non ha possibilita' di successo, il sanitario non risponde dell' insuccesso terapeutico.

Questo principio, apparentemente banale ma spesso disatteso dalle Corti di merito, e' stato confermato dalla Corte di Cassazione che, con sentenza n. 19133/2004 (III sez. civile) ha affermato che il medico non risponde di malpractice se si prova che il suo intervento, correttamente svolto, non avrebbe comunque avuto apprezzabili possibilità di successo.
I fatti: i genitori di una bimba, nata prematura (alla 33esima settimana) e diventata cieca per una retinopatia si sono rivolti ai magistrati sostenendo che la cecità era dovuta alla mancanza di cure appropriate e di accertamenti clinici.
Il Tribunale aveva condannato la ASL al risarcimento dei danni, ma la sentenza di primo grado era stata poi ribaltata in appello, in quanto la Corte ritenne non provato il nesso di causalita' tra l’omissione del controllo oculistico e la cecita' insorta successivamente.
I genitori ricorrevano in Cassazione, sostenendo che la bambina era stata sottoposta a ossigeno-terapia (possibile causa di retinopatia) ma che non era stata sottoposta ad adeguati controlli oculistici per cui non si era potuto provvedere a iniziare eventuali terapie idonee ad evitare o diminuire la cecita'.
La Suprema Corte ha confermava invece la sentenza d' Appello: «Per affermare la responsabilità dell’ente e dei suoi sanitari - afferma la Cassazione - non è sufficiente dimostrare l’omesso espletamento della visita oculistica sulla neonata, ma è indispensabile provare che, se anche la visita fosse stata espletata e la retinopatia fosse stata diagnosticata, le terapie che ne sarebbero seguite avrebbero avuto un’apprezzabile probabilità di successo». Invece tale prova era « del tutto mancata», in base alle affermazioni del Consulente Tecnico, espressosi in senso negativo circa la possibilita', con i trattamenti dell' epoca (chirurgia, laserterapia e crioterapia) di evitare o lenire la cecità.

Torna all' indice

ML 1a Privacy: prorogato il termine per il Documento Programmatico della Sicurezza
Le misure minime di sicurezza per la protezione delle banche dati, previste dal Codice della Privacy, slittano al 30 giugno 2005. Lo prevede l’art. 6 del Decreto Legge 09/11/2004 n. 266 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. n. 264 del 10/11/2004. La proroga riguarda la redazione del DPS ossia il Documento Programmatico sulla Sicurezza, che deve essere adottato da tutti i soggetti che gestiscono dati sensibili o giudiziari. Nella previsione originaria del Codice, il DPS avrebbe dovuto essere redatto entro il 30 giugno scorso, poi tale termine fu prorogato al 31 dicembre di quest’anno. Adesso una nuova proroga motivata dal fatto, si legge nella relazione di accompagnamento al disegno di legge di conversione, che la redazione del DPS richiede “adempimenti complessi” e la “predisposizione di un sistema di protezioni e chiavi d’accesso ancora in fase di realizzazione”.
(Fonte: G.U. del 10/11/2004 e Il Sole 24 Ore dell’11/11/2004)

Torna all' indice

ML4 - Il Documento Programmatico sulla Sicurezza: una formalita', ma fino ad un certo punto

Torna all' indice

ML5  Tassa sulle targhe professionali: e' illegittima ma qualcuno ancora ci prova

La Federazione Nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri chiede a Codesta spettabile Commissione di verificare il comportamento dell'ICA s.r.l., concessionaria di accertamento e riscossione dell'imposta sulla pubblicità e dei diritti delle pubbliche affissioni.
L'ICA, come da nota del 22 luglio 2004 (all.1), ha comunicato all'Ordine provinciale di Reggio Emilia che, in ambito di disciplina tributaria delle targhe e delle insegne dei professionisti, le targhe esposte dei medici debbano essere tassate adducendo una serie di argomentazioni che disconoscono la chiarissima Circolare n.3/DPF del 3 maggio 2002 del Ministero dell'Economia e delle Finanze nel punto in cui è esplicitamente sottolineato che "godono del beneficio dell'esenzione dal pagamento dell'imposta comunale sulla pubblicità e del canone di installazione dei mezzi pubblicitari - ex art.2 bis della Legge 75/02 - i mezzi pubblicitari esposti dai professionisti (medici ecc.)... in quanto assolvono al compito di individuare la sede dove si svolge un'attività economica".
La FNOMCeO, con nota del 28 giugno c.a. (all.2), chiedeva all'Ufficio Federalismo Fiscale del Ministero dell'Economia autorevole conferma dell'interpretazione in merito all'estensione del beneficio dell'esenzione in oggetto per i mezzi pubblicitari esposti dai professionisti che nello specifico sono costituiti dalle targhe e dalle insegne.
Con nota del 30 luglio c.a. (all.3) il Ministero rispondeva ribadendo il principio contenuto nella Sua Circolare n.3 e puntualizzava che le targhe esposte dai professionisti rientrano nel dispositivo di cui all'art. 47 del DPR495/92 che detta la definizione di insegna di esercizio in quanto assolvono al compito di individuare la sede ove si svolge un'attività economica.
Con successiva nota del 5 agosto c.a. (all.4) l'Ordine provinciale di Vicenza, chiedendo chiarimenti alla Federazione su quale comportamento suggerire ai propri iscritti ha informato la FNOMCeO che l'ICA stava inviando ai medici iscritti al proprio albo degli avvisi di accertamento con immediata irrogazione delle sanzioni per il non pagamento dell'imposta sulla pubblicità delle targhe.
La Federazione ritiene pertanto che la richiesta di Pagamento dell'imposta sulla pubblicità delle targhe, effettuata dall'ICA agli iscritti degli Ordini provinciali dei medici chirurghi e degli odontoiatri, sia del tutto illegittima e chiede a Codesta autorevole Commissione di verificare il comportamento della suddetta Società e di intervenire per quanto di propria competenza affinché cessino le richieste di pagamento di un'imposta che i nostri professionisti non devono pagare.
Rimanendo a disposizione per qualsiasi ulteriore chiarimento e ringraziando per un sollecito riscontro si inviano i più cordiali saluti.
Il Presidente
Giuseppe del Barone"

Torna all' indice

ML1/b  Il medico e la legge: cap. 3:  Responsabilità contrattuale ed extracontrattuale: 
distinzione e tentativi di superamento (Avv. Nicola Todeschini)

ML3 - Il medico e la legge. Cap 4: L'art. 2236 cod. civ. e la sua applicabilità anche 
al di fuori dell'ambito civilistico (Avv. Nicola Todeschini)

 Avv. Nicola Todeschini
www.studiolegaletodeschini.it
membro dello Studio Legale Consumerlaw
(Per motivi di spazio le note bibliografiche sono reperibili, con il testo completo dell' articolo, su www.scienzaeprofessione.it e su www.pillole.org )

Torna all' indice

ML3/b Il medico e la legge. Cap 5 Spunti di riflessione sul concetto di diligenza (Avv. Nicola Todeschini)

 Il concetto di diligenza, richiamato dall'art. 1176 cod. civ.[1], riassume in sé il complesso di cure e cautele che dovrebbero fondare il comportamento di ogni debitore al momento di soddisfare la propria obbligazione, avuto riguardo alla natura del particolare rapporto e alle circostanze di fatto che lo caratterizzano. Come chiarisce Rodotà[2], pur essendo il concetto di diligenza un criterio obiettivo, va visto ed interpretato nell'ottica del particolare rapporto, in funzione della sua specialità e della natura dell'attività esercitata, come prescritto dall'articolo sopra richiamato.
Inoltre è proficuo, secondo l'Autore citato, considerare i rapporti tra tale concetto e quelli di correttezza e buona fede, rispettivamente sanciti dagli artt. 1175 e 1375 cod. civ.[3], per apprezzarne la reciproca interferenza. Infatti, sulla scorta delle analisi già di Betti[4], bisogna valorizzare i concetti di buona fede[5] e correttezza nella loro funzione di ampliare o rispettivamente restringere il contenuto degli obblighi letteralmente assunti mediante contratto, nei limiti in cui la loro attuazione possa essere in contrasto con i principi di cui agli artt. 1175 e 1375 cod. civ.   Così anche il riferimento alla correttezza verrebbe ad affiancarsi a quello della buona fede, come strumento per la definizione della reale portata del rapporto obbligatorio.
E' quindi il caso di appurare la consistenza dei rapporti che questi due ultimi concetti hanno con quello di diligenza. L'operatività dei criteri di buona fede e di correttezza si pongono su piani diversi rispetto a quello occupato dalla diligenza, essendone diversa la funzione[6]. Buona fede e correttezza si pongono infatti sul piano degli strumenti d'integrazione del contenuto dell'obbligazione, laddove la diligenza, al contrario, assolve alla funzione di valutare <<la conformità del comportamento del debitore a quello dovuto>>, non con funzione integrativa o correttiva, piuttosto delimitando <<ciò che deve ritenersi, in quel singolo caso, esatta prestazione>>.
Ecco quindi che la diligenza, così come descritta più sopra, viene a porsi, al cospetto del concetto di correttezza, come criterio guida per valutare in quali limiti vi sia stata violazione della correttezza medesima, fondando così il proprio ruolo di criterio di responsabilità.
Risulta confermata pertanto la valenza duplice[7] della diligenza, come parametro di imputazione del mancato adempimento, e quale criterio di determinazione del contenuto dell'obbligazione.
Si è osservato[8] anzi, in accordo con quanto fin qui esposto, che lo sforzo diligente del debitore deve prodursi sin dalle fasi c.d. preparatorie della prestazione, manifestandosi queste ultime come comportamenti nell'interesse altrui e pertanto già giuridicamente doverosi, in quanto preparano il terreno affinché la prestazione consegua il suo risultato. In quest'ottica rileva l'utilizzabilità, da parte del creditore, dei mezzi di difesa contro l'inadempimento, già nella fase preparatoria, ove essa manifesti caratteri di inadeguatezza o difettosità, potendosi così rifiutare a ragione una prestazione preparatoria di tali qualità, ovvero un inizio di prestazione tanto difettosamente preparata.
Un esempio che Bianca propone al fine di chiarire le osservazioni condotte, è quello della negligente messa a punto -si legga preparazione- del mezzo che dovrà trasportare il creditore; nel nostro caso potrebbe argomentarsi similmente la necessità di considerare disponibili per il paziente quei rimedi contro l'inadempimento, cui si è fatto poc'anzi riferimento, ove si verificassero le condizioni per affermare che, ad esempio, la fase pre-operatoria sia stata caratterizzata da comportamenti inadeguati e difettosi, secondo ciò che prescrive la miglior scienza e tecnica operatoria; o ancora, potrebbero integrarsi tali condizioni qualora l'applicazione di un gesso fosse stata preceduta dalla mancata sottoposizione ad adeguate e necessarie indagini radiografiche, ovvero quando la prescrizione di una terapia non sia stata preceduta dall'acquisizione di adeguate informazioni sullo stato di salute del paziente o sulla sua particolare sensibilità all'assunzione di farmaci specifici.
Considerando poi che l'importanza dell'interesse strumentale violato, potrebbe altresì legittimare già in questa fase la risoluzione del contratto per inadempimento, ove l'inadeguatezza e la difettosità della fase preparatoria facciano presumibilmente prevedere un esito finale negativo, si comprenderà che, nel caso della prestazione professionale del medico, essendo gli interessi del paziente in gioco -tutela del bene della salute- sì preminenti,  i principi suesposti potrebbero trovarvi applicazione precipua.
 Avv. Nicola Todeschini
www.studiolegaletodeschini.it
membro dello Studio Legale Consumerlaw
(Per motivi di spazio le note bibliografiche sono reperibili, con il testo completo dell' articolo, su www.scienzaeprofessione.it e su www.pillole.org )

Torna all' indice

PROFESSIONE

Torna all' indice

Sulla Gazzetta Ufficiale n. 259 del 04/11/2004 è stato pubblicato il Decreto 14/10/2004 recante “Notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita” che entrerà in vigore dal 1° gennaio 2005. Tale malattia è stata aggiunta all’elenco delle malattie di cui alla terza classe del Decreto Ministeriale 15/12/1990, e pertanto il medico che ha osservato il caso o ha posto il sospetto di sindrome/infezione da rosolia congenita e di infezione da rosolia in gravidanza deve segnalarlo entro due giorni all’Azienda Sanitaria Locale in cui è stato avanzato il sospetto diagnostico. (Fonte: G.U. del 04/11/2004)

ML6bis Il Presidente FNOMCeO Del Barone difende i medici dalle facili accuse

Torna all' indice

ML7 - LE NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco Venuti)

PRINCIPALI NOVITA' IN GAZZETTA UFFICIALE
mese di ottobre-novembre 2004

La consultazione dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino al giorno 24.12.2004. Per consultarli, cliccare qui