Se le cosiddette note AIFA 2004, fossero state dichiarate quello che in realtà sono, ossia un mero strumento di risparmio economico in ambito farmaceutico, non sarebbe stato opportuno da parte di una Società scientifica prendere posizione in merito. Sono infatti altri i soggetti che hanno istituzionalmente il compito di giudicare e commentare le ricadute sociali di provvedimenti di politica economica. Purtroppo siamo invece di fronte ad un provvedimento che in più parti viene definito dagli estensori "strumento per assicurare l’ appropriatezza di impiego dei farmaci e per migliorare le strategie assistenziali". Se ne deduce che le note rappresentino per gli estensori una sorta di verità rivelata cui orientare le scelte terapeutiche che "risulterebbero quelle appropriate nell’impiego della maggior parte dei medicinali". Il criterio ispiratore, a detta degli estensori, del percorso seguito è stato quello di creare un "clima di condivisione scientifica e culturale del "sistema Note", capace di favorire una ragionata flessibilità d’uso delle note stesse e di evitare contrasti e rigidità applicative che potrebbero tradursi in disagi e inconvenienti per i pazienti". Ci risulta invece che la presente revisione delle note non sia stata discussa affatto con i rappresentanti ufficiali degli Ordini dei Medici.
Mai si era vista una tale solerzia nell'applicazione di un decreto su una questione così delicata, ricca di implicazioni per la vita dei cittadini e per la professionalità dei medici che avrebbe necessitato di un ampio dibattito e di un periodo di transizione adeguato alla rilevanza e applicabilità delle novità introdotte. L’imperativo categorico che ci spinge a prendere posizione è proprio costituito dalla pretesa di rappresentare una sorta di riferimento scientifico-culturale per i medici, anzi uno strumento per una "crescita professionale".
La prima critica di fondo riguarda la pretesa di trovare giustificazioni "scientifiche" a decisioni dettate da esigenze economiche ergendo a totem delle scelte il metodo della cosiddetta medicina basata sulle evidenze (EBM).
La Promed ritiene che la EBM costituisca un importante metodo per valutare criticamente i risultati delle sperimentazioni cliniche e più in generale le informazioni derivanti sia da studi che dall’esperienza. Tuttavia ritiene assolutamente errato pretendere di regolare con questo solo metodo le scelte che il medico deve effettuare a riguardo di un singolo paziente in un determinato contesto di tempo e di luogo. Infinite variabili influenzano la trasferibilità nel singolo delle risultanze di studi di popolazione o di coorte.
La Promed ritiene che la filosofia stessa della santificazione della EBM, intesa non come mezzo, ma come fine, sia un tragico errore. La tentazione di sostituire il metodo tradizionale della pratica clinica, che cura il singolo paziente nel suo specifico contesto, con quello dell’empirismo di stampo anglosassone, che invece pretende di applicare al singolo le risultanze della medicina epidemiologica, è sempre più forte, anche per evidenti dinamiche di colonialismo scientifico-culturale e sta riducendo il ruolo del medico a quello di un sistema pseudoesperto. Per quanti confounding factors un determinato modello abbia avuto la pretesa di considerare, ve ne sarà sempre qualcuno, sconosciuto o dimenticato, potenzialmente in grado di modificare od addirittura sovvertire le conclusioni di un determinato lavoro. La storia delle pubblicazioni medico scientifiche degli ultimi anni è costellata da fulgidi esempi di studi i cui risultati sono stati smentiti clamorosamente da altri studi successivi, gli uni e gli altri apparentemente ineccepibilmente disegnati e realizzati in curiale ossequio alle regole della EBM. Una seconda critica riguarda il metodo seguito per la selezione della letteratura considerata.
Non esiste un’esplicita dichiarazione del metodo adottato per la selezione della letteratura da prendere in considerazione. Si ha talora la sensazione che siano state scelte pubblicazioni funzionali al sostegno di alcune tesi, essendone state escluse altre, evidentemente dissonanti.
Un esempio per tutti: la primitiva stesura della nota 1 aveva del tutto escluso l’età quale fattore di rischio per l’insorgenza di complicazioni gastroenteriche severe in corso di trattamento con FANS. Studi rigorosi effettuati su pazienti veri e non su quelli superselezionati dei trials clinici, hanno dimostrato, mediante analisi multivariata, che viceversa negli artritici l’età è un importante e significativo fattore di rischio indipendente.
L’attuale limite di 75 anni appare troppo elevato essendo 65 o al massimo 70 anni il cut-off di età accreditato dalla maggior parte degli autori e dalle risultanze degli studi pubblicati.
Significativo il fatto che la bibliografia citata nella nuova versione della nota sia la stessa di quella precedente, evidentemente la EBM si presta a varie interpretazioni!