Data, ...............................

Certificato medico di idoneità alla guida dei ciclomotori

Si certifica, a norma della Legge n. 168 del 17 agosto che 

Il sig./La sig.a ...................................... 

Codice Fiscale o n. regionale  ................................

Nato/a a....                                                        il 

Residente a ......................................... prov. (....) in via ...............................

PRESENTA

condizioni psicofisiche di principio non ostative all'uso del ciclomotore.

In fede                                                                                                                                                         Dott.

(Timbro e firma)

Dichiaro di aver fornito al Medico informazioni complete e veritiere sulle mie condizioni di salute, e di non essere portatore di patologie che possano influire sulla mia capacita' di uso di un ciclomotore. 

In fede

(Firma del paziente)