INFORMATIVA SINTETICA AI SENSI DEL D. Legisl. 30/06/03 n. 196
Gentile paziente, la recente legge richiede che Lei esprima il suo
consenso al trattamento, da parte del suo medico, dei dati che riguardano la sua salute e
gli altri suoi dati personali.
Il suo Medico dovra' prendere visione, per poter effettuare la diagnosi delle sue malattie
e per procedere alle necessarie cure, di analisi, referti specialistici, e altre
informazioni fornite da Lei o da altri medici che la seguono. Potra' essere necessario,
inoltre, che il suo medico renda accessibili dati che la riguardano alle Autorita'
Sanitarie o ad altri medici che effettueranno consulenze specialistiche, al medico
sostituto o ad altre persone da Lei indicate. Questi dati saranno conservati in un
archivio, protetti da sottrazione o alterazione mediante appositi sistemi di gestione e di
archiviazione. Il Suo medico, il personale dipendente e gli altri eventuali sanitari
tratteranno i Suoi dati solo nei limiti strettamente necessari allo svolgimento del Loro
compiti, e ne proteggeranno la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti.
E' percio' indispensabile un suo esplicito consenso, da fornire una sola volta e
ritirabile in qualsiasi momento qualora decidesse di interrompere il rapporto di fiducia.
Riportiamo qui sotto una sintesi delle norme attuali, che saranno integrate oralmente dal
Medico, al quale puo' inoltre chiedere qualsiasi chiarimento.
DIRITTI DELLINTERESSATO Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali
ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati
personali che lo riguardano...
2. Linteressato ha diritto di ottenere lindicazione: a) dellorigine dei
dati personali; b) delle finalitą e modalitą del trattamento; c) della logica applicata
in caso di trattamento effettuato con lausilio di strumenti elettronici; d) degli
estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai
sensi dellarticolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai
quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in
qualitą di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o
incaricati.
3. Linteressato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione
ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati...
4. Linteressato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte... per motivi legittimi
al trattamento dei dati personali che lo riguardano...
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
nato a .............................il
residente a documento (o cod. reg.) n° ..
Genitore del minore nato a ..
il ., assistito dal Dott. da me scelto come Medico di Fiducia, e dallo stesso informato sui diritti e sui limiti di cui al D. Legisl. 30 Giugno 2003 n. 196, concernente "La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", letto anche quanto riportato sopra
ESPRIMO IL MIO CONSENSO E AUTORIZZO
al trattamento dei miei dati personali e sensibili,
esclusivamente ai fini di prevenzione, diagnosi, cura, e prestazioni connesse, il suddetto
Dottor , direttamente o tramite personale operante sotto la sua responsabilita'.
Autorizzo inoltre al trattamento di tali dati, esclusivamente per i fini suddetti, gli
specialisti di cui egli vorra' avvalersi; sono altresi' autorizzati, esclusivamente su
mia richiesta e per i medesimi fini, il medico sostituto e i sanitari che svolgono (in
base alle norme attuali) attivita' in associazione con il mio Medico di Fiducia, qui
indicati nominativamente (salvo altri):
Data FIRMA DEL PAZIENTE (o esercente patria potestą)