………..,…….
Si
certifica che
Il sig.
nato
a il residente in
In base alla visita da me effettuata risulta affetto
da:
conseguenza del sinistro/infortunio verificatosi il
Prognosi giorni: s.c.
Si rilascia su richiesta dell'interessato per gli
usi consentiti dalla
legge.
In fede
Firma medico